DIEP乳房再造选择IMPV作为受区血管
chenwenbin69 已点赞
上图绿色剪头为动脉吻合口，上方为静脉吻合口，用的2.0mm吻合器。
查阅相关文献及手术体会分享如下四点
1.解剖知识：胸廓内动脉第二肋间穿支(IMP)血管通常位于胸骨外侧缘 1 至 2 厘米处，94%在第二肋间从胸大肌表面穿出。国外文献解剖报道管径为1.5mm，静脉与胸廓内静脉大小相当，此血管蒂33%可供受区吻合用。国内有文献报道通过CTA得出的数据是平均管径是1.33mm。
文献报道应用该穿支血管蒂不会增加DIEP坏死和脂肪坏死率。我们在乳房切除与DIEP手术供区血管制备的经验发现，
胸廓内动脉第二肋间穿支比较恒定，偶见缺失，实际管径差异也较大，管径细较粗的多见。
2.受区血管制备，乳房切除时术者一般会将此穿支血管靠近胸大肌根部扎掉，所以术前通过CTA评估大小及解剖位置，需要备用时在切除乳房时稍微注意一下，可以比较容易的保留此血管。
可用戴头戴式放大镜进行分离此血管蒂，查看管径大小，通血状况，搏动强弱，根据再造乳房大小，血管蒂长短决定是否选择应用该血管作为受区血管。受区血管分离长度约2cm足够，过长容易痉挛，过短给吻合带来麻烦。
3.供受区血管匹配性问题，文献报道cta第二肋间血管管径1.33mm，手术通常保留的水平在穿胸大肌以上水平，再加上离断血管后组织回缩和术中切除乳腺牵拉组织造成的血管痉挛等因素，实际获得管径小于1.33可能性较大。这次我们的血管外径约0.8-1mm，内径约0.6-0.7mm。静脉管径约1.4mm。供区腹壁下动脉的血管管径均2.2mm，静脉管径2.6mm以上。所以供受区血管不是很匹配的问题要考虑。
4.吻合细节问题：该穿支血管蒂需要显微镜吻合才好，要求那种放大10倍以上的较好。我们动脉缝了5针，静脉撑开后用的2.00mm吻合器。文献建议可用9-0,10-0线缝合。
我们用的某牌10-0的显微缝线，9-0的针有些粗，针眼容易渗血，到时候持续渗血，再加针有造成吻合口进一步狭窄的风险。动脉缝合时要注意边距和针距，此例我们用的两定点法，应对管腔大小不匹配，为防止动脉内翻和渗血多余的管腔组织最后一针采用了褥式缝合。
吻合完后还有可能要松解血管蒂，此例，放开血管夹后出现搏动很弱，吻合口漏血，当时真的很险，随时准备继续开胸廓再次吻合。
后面尝试通过松解，缓解痉挛后，搏动和通血良好，直到灌注造影证实后才放下悬着的心。
总结：应用该血管蒂优点，最大的优点是1将受区胸壁损伤降到最小，2为之后冠脉搭桥手术保留胸廓内血管主干完整性。但未必缩短手术时间。此例我们的手术时间缩短了一些。
应用此穿支血管蒂可以缩短受区血管准备时间，但并不代表一定缩短手术时间，因为吻合难度增加，甚至再次吻合，会有延长手术时间风险。应用时还是要慎重评估。
最后编辑于 2021-06-06 · 浏览 1827
