精神医学临床访谈

精神医学临床访谈

临床面试是精神病学中最重要的技能。面谈是了解病人困难的主要手段。这种理解导致了诊断公式和治疗计划的发展。面试对精神病学的重要性不亚于手术室对外科的重要性，实验室对内科的重要性。

精神病学的评估过程主要依赖于从业者的访谈和观察技能，因为没有实验室测试、组织诊断或成像方法可用于确认精神病学诊断。

面试可以被定义为“为特定的职业目的鼓励个人信息披露的技能”并具有多种功能:

以高效的方式收集临床信息

引发情绪、感觉和态度

建立医患关系，发展融洽关系

生成并测试一组假设，以得出首选诊断，同时列出必须考虑的其他条件(称为鉴别诊断)

确定进一步调查的领域

制定治疗计划

面试不仅仅是记录历史的任务。更确切地说，这是一个确定病人患有哪种疾病，并了解他或她是如何受到这种疾病影响的过程。不仅仅是一系列的问题，一个良好的访谈产生的信息有助于开发一种治疗患者的个性化方法。

虽然提供治疗通常不是最初面谈的明确目标，但它往往是一个组成部分。Pekarik 和Talmon报告说，一次会议就能让许多患者从紧张性刺激中获得足够的缓解，因此不需要随访。在正在进行的治疗类型中，尤其是在心理治疗中，访谈可以构成治疗过程的很大一部分，如果不是全部的话。

仔细的病史比体检更有助于确定疾病患者的诊断，而体检又比实验室检查更有用。病人的满意度被发现与面试官表现出的礼貌和给出的信息密切相关——这是良好沟通技巧的进一步好处。

兰斯利(进行了一些研究来阐明定义精神病学专家的核心技能和知识。他向美国精神病学系主任协会(AACDP)和美国精神病学住院医师培训主任协会(AADPRT)的成员以及随机选择的美国精神病学协会(APA)成员发送了一份问卷。八年后，这项研究再次进行。与面试相关的技能和知识的排名在这些研究的结果中占据显著位置:

技能(总等级)

进行全面的诊断访谈–1

做出准确的精神病学诊断–3

展示可靠性、责任心和诚信的品质–5

评估自杀和杀人的可能性，以及攻击行为的可能性–6

对病人和家人表现出一贯的兴趣、机智和同情——7

保持客观，保持专业立场，但不要变得太疏远或太投入——10

保持充分的记录，包括病史、精神状态检查、身体检查、诊断测试和进展记录–10

知识(综合排名)

精神病综合征的鉴别诊断–5

描述性精神病学，包括各种临床综合征–7

精神障碍(包括儿童期障碍)的疾病分类和分类–12

遗传和动态公式，包括突发压力、人际关系、性格结构、心理动力学和疾病对他人的影响–12

与其他技能和知识的独立群体相比，面试的便利性和相关能力排名最高。

精神病学访谈剖析

1996年，美国精神病学协会出版了一套成年人一般精神病学评估的实践指南。以下“评估领域”包括完整的精神病学访谈:

评估原因

当前疾病的历史

既往精神病史

普通医学史

物质使用历史

心理/发展历史(个人历史)

社会历

职业史

家庭历

症状回顾

身体检查

精神状态检查

出现

行为

合作

演讲

思想(内容和过程)

影响

情绪

感觉

意识水平

洞察力和判断力

认知功能和感觉

知识库

结局——自杀和杀人的想法

信息的可靠性

功能评估

诊断测试

从面试过程中获得的信息

在一些实际情况下，面试是为了特定的目的，面试的某些方面被强调，而其他方面被最小化或推迟。例如:

急诊室访谈

提出投诉

当前疾病史

对自己或他人的危险性

物质使用或中毒

精神状态检查

咨询-联络面试

推荐原因(咨询请求)

当前疾病史(精神和医学疾病)

医疗和物质使用史

当前药物

均方误差(mean square error)

心理治疗评估

个人和社会史

发育史

家庭历

过去的精神疾病

过去治疗的细节

面试的功能

Nurcombe 指出，采访者必须发展对两个领域的理解(有时称为公式)，病原学和动态。病因学指的是找出病人患有哪种疾病的练习。动态领域涉及一种应用，即引发患者疾病的生物心理社会方面:

患者以何种方式易患这种疾病？

是什么促使这种疾病在这个时候出现的？

是什么因素使这种疾病以目前的形式延续下去？

什么保护因素(优势、支持、资源等。这个病人有吗？

通常，这些参数分为生物、社会和心理组成部分。

因此，虽然病因学或诊断配方可以在访谈中相对较早地完成，但动态配方可能需要较长的时间。面试可以被认为有两个任务:做出诊断和了解患者的心理社会环境。采访中与这些领域特别相关的部分如下:

诊断配方

动态公式

推荐原因

识别因素

当前疾病史

履历

精神病史

家庭历

普通医学史

社会历

物质使用历史

职业史

症状精神状态检查综述

新手面试官怎么样？

马奎尔研究了一组临床职员，他们进行了15分钟的访谈，目的是确定患者当前的问题，并发现了以下缺陷:

只有4%的人提到了面谈的时间限制，表示他们想做笔记，或者询问患者是否感到轻松.只有8%的人解释了面谈的目的

只有16%的人查看病人是否理解采访会被记录下来

24%未能发现患者的主要问题

30%的人没有向病人介绍自己

44%的人没有提到他们是医科学生

66%的信息在面试中被认为是可用的，但没有获得

马奎尔的文章的重点不是嘲笑学生，而是记录在医学院里没有足够早地强调适当的面试技巧。他指出，部门之间缺乏协调给学生提供了一种支离破碎、往往矛盾的面试方法。许多作者评论了面试技巧教学的困难以及由此导致的学生能力的不足。因为良好的面试技巧在临床精神病学中至关重要，对该专业的兴趣和招聘可能会因教学缺陷而受到影响。

为什么面试方法很难教？

面试可以比作外科手术，在外科手术中，每个问题都试图进一步剖析或描绘问题领域。外科医生不会做不必要的切口，随着时间的推移，会发展出精确的“运动经济”。同样，适当的面试技巧需要几年的时间来发展，但很少涉及外科住院医生接受的监督和反馈。

教学面试不足的一个最明显的原因是本科或研究生项目中没有强调这一点。McCready 认为教育者认为面试技巧是理所当然的，就好像它们是通过在精神病学环境中度过的时间潜移默化而获得的一样。他进一步指出，对那些表现不佳的评估者的直接反馈往往被误解为个人批评，导致学生和主管都希望避免的某种程度的不适。因为许多中心的教学重点是精神病理学和治疗，而不是面试技巧，所以在数据收集、制定、诊断和管理等领域对学生和居民进行批评更容易被接受。

有效的面试方式是多样的(。许多导师强调他们自己的方法，而不是培养学生的自然风格。麦克里德(指出，很少有研究支持关于面试技巧的普遍假设(例如。问“为什么”的问题会让病人感到被批评。此外，他指出在研究生精神病学水平上缺乏对临床面试的研究。大多数发表的文章要么关注医学生，要么关注家庭医生。

在许多情况下，时间安排和预算限制会影响模拟患者访谈和详细录像带分析等方法的可用性。本科和研究生项目很少协调他们的课程，尤其是考虑到学生很可能去其他地方完成他们的居住。教育者很可能将正式的面试技巧教学视为“另一方”的责任。

莱克指出，并非教授面试技巧的所有困难都是由部门限制造成的。他指出，与评估患有疾病的患者相比，在处理精神病患者方面存在特殊的挑战:

不愿承认生病

求医拖延

被迫赴约

面试时正处于心理危机之中

防御机制和信息压制会干扰所获得信息的准确性和完整性

学生和居民要求的监督随着时间而变化。几位作者注意到学生表现出的技能差异，时间和经验经常侵蚀面试能力。

随着时间的推移，面试技巧会发生什么变化？

许多学生，要么是因为他们的个性，要么是因为他们在医学院之前的经历，在面试中有特殊的优势。有些文章甚至记录了某些采访技巧随着时间的推移而下降。毫不奇怪，焦虑是学生最初克服的主要障碍。

诺克斯报告说，大三学生似乎经常对病人有更多的个人兴趣，并获得更多关于情绪和人际关系问题的信息。他估计，大约三分之二的面试新手能够在没有重大困难的情况下应付自如。斯科特(研究了相隔两年的学生的面试风格，发现在后来的几年里，有一种更直接的风格，提供的安慰、同情和支持更少。McCready 将这归因于低年级学生对患者表现出的关心，但缺乏探索精神疾病的知识。

随着时间的推移，指导采访和记录精神病史的能力似乎是以牺牲对患者的个人关注为代价的。伯恩发现，一个学生的风格倾向于在他或她的整个训练过程中保持不变，在许多情况下，一个领域的进步伴随着另一个领域的下降。莱特认为，面试风格相对来说是不受变化影响的，是学生个性的表现(这让主管在批评时的担忧变得可信)。如果没有专门为满足面试官持续需求而设计的项目的介入，仅凭经验并不能提高面试技巧。

弗莱彻甚至建议，在面试中表现特别差的学生应该被建议去非临床医学分支。

波洛克指出，面试技巧似乎独立于其他能力的衡量标准。具体来说，面试的质量和学生的成绩之间没有相关性:

见习精神病学轮转期间的总体表现

笔试成绩(由部门和许可机构设定)

对精神病学的态度

面试技巧差会有什么后果？

一次良好的、彻底的、有同情心的面试的好处是显而易见的。糟糕的采访带来了广泛而不幸的影响:

病人不满(雷诺，

依从性差

漏诊

不适当的治疗

正式投诉

诉讼增加

糟糕的面试技巧也会影响学生和住院医生。在培训过程中，学生和住院医师更有可能因缺乏面试技巧而无法通过轮换和考试(如美国精神病学和神经病学委员会第二部分考试)。在医学院没有通过精神病学考试的学生可能会对该专业产生偏见，这种偏见甚至会延伸到在内科或外科病房遇到的精神疾病患者。未通过轮岗或考试的住院医师可能需要推迟职业规划，有些人甚至可能在遇到此类困难后改变自己的整个职业道路。

面试中常见的陷阱

面试技巧可以比作高尔夫。这些努力的学生都有内在的能力和弱点，这两者都必须在改进开始之前被发现。

从来没有完美的精神病学面试，就像没有人打过一轮“完美”的高尔夫球(迷你高尔夫除外)。坐在另一个人的对面，提取高度敏感的信息是一项艰巨的任务。无数的考虑在面试官的脑海中流动，就像高尔夫有许多精神挑战一样。几乎每个人在第一次高尔夫挥杆时都会失误，几乎每个人在第一次面试中都表现平平，有时甚至糟糕透顶。

伟大的高尔夫球手和伟大的面试官与平庸的同事之间有两点不同:对自己不足的认识，以及对自己改进的意愿。

在许多情况下，伟大的运动是由新手面试官发起的，通常是由他们的同龄人发起的。虽然有时学生会做一些真正幽默的事情，但他们很少是故意的。主管将决定他们自己对这些场合的舒适和容忍程度，并经常可以将尴尬的时刻变成有用的教学例子。但是，透视感需要加强。就像高尔夫球的第一次击球一样，面试的最初努力是最没有成效的。

采访的目的是确定病人患有的疾病，以及疾病对他或她的生活产生的影响。为了实现这些目标，一次成功的面试必须是多种因素的平衡。由于多种原因，评估可能会很糟糕。几篇论文和文本的作者已经将新手面试官犯的一长串错误进行了编目。这些缺点可以归纳为四个主要方面:

采访的开头和/或结尾不佳

B/内容问题(有缺陷的数据库)

获取的数据量，获取的数据质量

工艺问题(技术缺陷)

控制方式不当，问题表述不当

采访风格阻碍信息交流

假设生成失败(临床推理)

A/导言

无法识别自我和职业身份

没有提到面试的目的和时间

省略了对病人的期望

不考虑患者的舒适度

未能表明将做笔记

不要问病人是否有任何问题或准备继续

采访结束

突然结束

未能跟进访谈中部分涉及的领域(即。不按顺序给出的信息被推迟到以后，但不再询问)

不给病人提问的机会

不要询问面试对病人的情绪影响

不问安全问题(自杀或杀人)

忘记承认病人的努力

不概述治疗计划

内容(获得了什么信息)

未能发现主要/最重要的问题

假设只有一个问题

早期侧重于诊断标准或事件的顺序，而不了解它们与患者的相关性

没有询问疾病对生活方式和家庭的影响

缺乏同理心

接受行话，无需探究

对症状表现的不精确理解

避免更困难/敏感的区域(例如。性史、物质使用史、自杀意念)

忽略患者表达的情绪或给出的暗示

未能遵循患者的指示(尤其是返回到之前的区域)

对不完全理解的困难的早期保证

打断病人

切断情感困难的表达

没有总结/概括病史以证明患者已被理解

时间利用不当(例如。匆忙完成面试，重复已经涵盖的领域)

过程(信息是如何获得的)

指令性不够；让病人在信息中游荡

指令性太强；几乎没有留下自发的机会

脱节的询问；在获得所有相关信息之前转移到其他区域

话语或习惯阻碍了信息的流动(例如。“好吧”“我明白了”固定姿势，敲笔或脚，手捂嘴，投靠记笔记)

提问方式抑制了信息共享(例如。引导性问题、快速的问题序列、长时间的沉默)

以一种增强或最小化其症状重要性的方式重新表述病人的抱怨

假设生成(临床推理)这是面试中常见的情况:

妮可·沙弥是一名临床职员，完成了她精神病学轮转的第一周。她是一个中等偏上的学生，整个星期都在准备接受Dr。急切，首席住院医师。按照讲座中提供的大纲，她为面试分配了50分钟，涵盖了所有要求的领域。然而，最后她很困惑。在她花了20分钟研究《当前疾病史》的过程中，她从以下几个方面引出了一大堆症状:

冲动控制障碍、饮食障碍、情绪障碍、分离性障碍和焦虑症。她无法确定这几个选项中的哪一个适用于病人，所以她问医生。急切地想知道是否还有需要澄清的地方。五分钟之内，博士。渴望引发了一段关系永远不稳定、自我形象差(空虚)以及长期难以控制愤怒的历史。当向妮可解释这些主题时，边缘型人格障碍的诊断就变得清晰了。

博士。渴望，一个在急诊科呆了很多个晚上的老兵，熟悉边缘型人格障碍的戏剧性、不稳定和情绪不稳定的表现，这是一种

其他精神疾病的“伟大模仿者”(罗宾逊，1999)

面试的艺术在于知道该问哪些问题以及如何问。Nurcombe 将经验丰富的临床医生的思维过程描述为“快速、复杂的模式匹配、对替代方案的考虑以及有区别的询问计划”。范斯坦指出，诊断推理从结果到原因；从疾病的表现到疾病实体。体征和症状被分配给模式，然后临床医生进一步收集关于证明或否定可疑诊断的信息。

参考;略