起搏模式的自动转换（三）——DDD(R)-ADI(R)模式下的心室起搏抑制功能

右室起搏时，由于心脏传导系统的非生理性激动顺序导致心室收缩不协调而引起心衰和房颤的发生机率增加，所以目前临床广泛接受的理念是避免不必要的右室起搏，特别是在病态窦房结综合征和间歇性房室传导阻滞患者中。对于房室传导功能完好的患者AAI起搏足以满足临床需要，由于疾病可能进展而发生房室阻滞、心动过缓引起房颤以及药物引发传导阻滞等情况，出于保证安全的目的，绝大多数病例仍应选择双腔起搏器。为了避免不必要的右室起搏，较新型百多力起搏器采用了心室起搏抑制功能（Ventricular Pacing Suppression），即在房室传导完好时，以类似AAI模式的ADI模式（两者区别在于后者心室具有感知功能）进行起搏，而无房室传导功能或传导不稳定时起搏模式转变为DDD模式进行心室起搏。

一、心室起搏抑制功能的运行总则

1.功能的开启：当百多力双腔起搏器的模式选择为DDD-ADI或DDDR-ADIR时，心室起搏抑制功能就被激活。该功能通过仅在自身房室传导不稳定或停止时才进行心室起搏来支持自身房室传导。

2.功能的运行原则：如果存在自身房室传导，则其起搏模式为ADI(R)，如果自身房室传导停止或不稳定，则按照程控的房室延迟以DDD模式起搏。起搏器在这两种模式间自动进行转变以实现在不损伤患者的情况下提供最大程度的自身传导。用于搜索自身房室传导的扫描算法将房室延迟延长到450ms。在ADI(R)模式下心室通道具有感知功能以便在心室停搏或节律不稳定的情况可以转变回DDD(R)模式并起搏心室（图1）。

图1 心室起搏抑制功能（VPS）的运行总则

二、从DDD(R)模式转变为ADI(R)模式

1.心室感知连续性搜索

当起搏模式程控为DDD(R)-ADI(R)时，心室起搏抑制功能被激活，最初以DDD(R)模式工作，在房室延迟计时结束时触发心室刺激。在DDD(R)模式工作期间，起搏器进行系统的扫描以判断是否存在自身心室激动信号。如果持续30s在房室延迟内无感知的自身激动，则启动一个被称为“心室感知连续性搜索（Vs continuity search）”的连续性算法。在心室感知连续性搜索过程中房室间期被延长到450ms持续8个心动周期，若连续有6个（该数值可以程控，范围为2到8，出厂值为6）心室感知事件（Vs）则判断为心室感知连续性存在，起搏模式由DDD(R)转变为ADI(R)（图2）。仅在证实心室感知活动稳定时，起搏器才转变为ADI(R)模式，若未证实心室感知连续性则仍保持DDD(R)模式。这是为了防止起搏器不断地在DDD(R)模式与ADI(R)模式之间进行转变，起搏器执行这项附加测试来验证自身心室活动的稳定性。

图2 从DDD(R)模式向ADI(R)模式转变的标准与心室感知连续性搜索

有两种不同的事件可触发对自身心室活动的搜索：①在房室延迟内的单个心室感知事件（即使是室早也可触发搜索）（图3）；②在特定时间间期（智能搜索，至少30s）内无心室感知事件（图4），如果设置为DDD(R)-ADI(R)模式后起搏器以程控的房室延迟起搏，在移开程控头后30s开始首次心室感知连续性搜索。

图3 单个心室感知事件引发心室感知连续性搜索

在连续8个心动周期中，如果连续感知到设定的数目个自身心室事件，则判定搜索成功。如果除引发心室感知连续性搜索的最初心室感知事件外无心室感知事件时，则起搏器表现为以450ms的房室延迟连续起搏8个心动周期，其结果是搜索后起搏器以程控的房室延迟值进行DDD(R)模式起搏，直到下一次心室感知连续性测试。如果搜索成功，连续出现心室感知事件达到程控的数目则起搏模式转变为ADI(R)模式。

图4 特定时间间期引发心室感知连续性搜索

心室感知连续性搜索与单个心室感知事件诱发的搜索相同。如果搜索成功，连续出现心室感知事件达到程控的数目则起搏模式转变为ADI(R)模式。

2.智能搜索

因为有些患者在起搏器以较长的房室延迟起搏时可能会出现症状，所以采用智能搜索，以实现在没有自身心室活动的患者中避免频繁地搜索扫描自身心室活动。每次心室感知连续性搜索失败时，每阵搜索所间隔的时间间期加倍直到间期达到128min。随后每隔20h才搜索一次自身房室传导（图5）。用20h来代替每24h的设置目的是为了使每天启动搜索的时间不同，每6天一个循环。注意：心室起搏抑制功能不能完全依靠自身达到功能失活。

图5 智能搜索的时间规划

三、ADI(R)模式

如果患者存在稳定的自身心室活动，起搏器将持续以ADI(R)模式工作。根据NBG命名规则，ADI(R)模式时仅起搏心房(A)。心房、心室两腔均有感知功能(D)，如果自身心房激动频率高于基础起搏频率或传感器驱动频率(R)时心房起搏被抑制(I)。

ADI(R)模式工作时，起搏器不发放心室起搏。如果连续两个心动周期内或2s内没有心室感知事件，起搏器将转变为DDD(R)模式工作。

在起搏器以ADI(R)模式工作时，心房和心室均有感知功能。房室延迟为450ms，但其后不跟随心室起搏。

四、从ADI(R)模式转变为DDD(R)模式

如果不再感知到自身心室活动，起搏器工作模式将转变为DDD(R)模式。为了在各种情况下均可以保障安全，有四个独立运行的不同标准可导致由ADI(R)模式转变为DDD(R)模式：①2s内无心室感知事件；②连续2个心动周期无心室感知事件；③在8个心动周期中X个周期无心室感知事件时起搏支持（X为可程控的数值，默认值为8个中3个）；④每小时自动转变15次将永久转变为DDD(R)模式直到同一天的24:00h。当达到触发模式转变的标准时首先进行转变。无论达到哪一条标准，模式转变是房室同步的。或者以程控的房室延迟值或者以450ms的房室延迟来起搏心室，这取决于当时的情况，特别是频率。

1. 2s内无心室感知事件：2s的计时器总是从感知的心室事件开始计时，由于心室刺激总是房室同步的，所以心室间歇大于2s。图6显示在起搏频率为40ppm时，由于基础起搏间期为1500ms，在满足连续2个心动周期内无心室感知事件的标准之前先达到2s的标准，起搏模式由ADI(R)转变为DDD(R)，在下一个心房事件后经房室延迟再起搏心室，在这一过程中心室停搏大约3s。

图6  2s内无心室感知事件起搏模式转变为DDD(R)模式

2. 连续2个心动周期无心室感知事件：如图7显示起搏频率为70ppm，基础起搏间期857ms，在达到2s的标准之前，满足连续2个心动周期内无心室感知事件标准，ADI（R）模式转变为DDD（R），房室同步起搏心室，心室停搏也可超过2s。

图7 连续2个心动周期无心室感知事件起搏模式转变为DDD(R)模式

3. 在8个心动周期中X个周期无心室感知事件：为了避免在ADI(R)模式中心室节律不规则，只允许一定数值（可程控，范围为1到4）的心动周期可以没有自身心室激动。默认值为每8个心动周期中3个周期可以没有自身心室激动。一旦达到此标准，起搏模式将转变为DDD(R)模式（图8）。每8个心动周期一组，不滚动计算（图9）。

图8 在8个心动周期中X个周期无心室感知事件起搏模式转变为DDD(R)模式

图9 在8个心动周期中X个周期的计算方法

图10 心室起搏抑制功能的总结

五、心室起搏抑制功能与模式转换功能

每次DDD(R)-ADI(R)模式被激活，模式转换功能自动激活可以转变为DDI(R)模式。模式转换功能作为背景功能可以工作，而无论目前心室起搏抑制模式功能如何，目的是保护患者防止心室起搏频率过高。在模式转换过程中心室起搏抑制功能失活。

任何时候当达到模式转换标准，算法转变为DDI(R)模式而无论DDD(R)-ADI(R)处于何种功能模式。算法维持DDI(R)模式直到达到再同步标准。在心动过速之后从模式转换中恢复再同步，算法总是转变为DDD(R)模式而不是ADI(R)模式（图11）。

图11 心室起搏抑制功能与模式转换功能