术后急性肾损伤的预防和管理

术后急性肾损伤（PO-AKI）是大手术的常见并发症，它与短期手术并发症和长期不良结局密切相关，其中包括了慢性肾脏病、心血管事件和死亡。近期，成人非心脏手术后急性肾损伤共识发布，一起来了解一下吧！

PO-AKI的背景

与所有类型急性肾损伤（AKI）一样，PO-AKI是一种临床综合征，而不是单一的疾病。PO-AKI的发生率会根据手术方式的变化而发生变化，日间手术或门诊手术后PO-AKI的发生率尚不能确定。短暂性少尿的PO-AKI比肌酐变化的PO-AKI更为常见，值得注意的是，即使患者肌酐无变化，严重的少尿或无尿也与长期肾脏疾病发病率和死亡率相关。目前，大多数观察性研究关注的是术后出现的AKI，而对围手术期发生的AKI研究较少。

PO-AKI的危险因素包括了以下因素：

术前因素：年龄＞40岁、男性、肾小球滤过率（GFR）＜60ml/min/1.73㎡、心衰、腹水、高血压、急诊手术、腹腔手术、药物使用，包括血管紧张素转换酶抑制剂（ACEi）或血管紧张素受体阻滞剂（ARB）。除此以外，糖尿病和/或慢性肾脏病（CKD）患者发生PO-AKI的风险特别高（未分级）。

手术因素：低血容量（出血或失水）、肾缺血、炎症、腹内压升高、心输出量下降（麻醉）、血管舒张（麻醉）、暴露于肾毒素、栓塞（未分级）。

手术后因素：低血容量（出血或失水）、肾缺血、炎症、腹内压升高、心输出量下降（麻醉）、血管舒张（麻醉）、暴露于肾毒素、尿路梗阻、急性肺损伤、机械通气（未分级）。

预防方法

在术前，需对患者的术前因素仔细排查，对于不可改变的风险（如年龄、性别、病史等）仔细标注，对可以改变的风险，如药物使用进行干预，至少术前24小时停用ARBs或ACEi（D）；

此外对于部分抗生素而言（庆大霉素）或其他肾毒性药物而言，需要在术前术后禁用，可以降低PO-AKI的发生率（C）;

对于PO-AKI高危人群而言，使用非甾体抗炎药有可能使患者容易引起AKI，从而危及患者利益，低风险患者可以较为放心的使用，对于中风险患者需要谨慎使用（D）。

在术中，手术不要使用限制性或零平衡的围手术期液体方案，这些方案和PO-AKI风险增加相关（B）；

建议在高危患者中使用目标导向的血流动力学治疗方案（B）；

建议维持患者术中平均动脉血压＞65mmhg（C）；

建议手术期使用平衡晶体液，而不是0.9%的生理盐水（C）。

在术后，建议维持足够的器官灌注，对术后早期的低血压进行治疗、维持体液平衡（D）；

治疗高血糖（目标血糖＜10mmol/L）（C）；

对于血流动力学稳定，且无PO-AKI的患者而言，可以在术后48小时后重新使用ARBs或ACEi（C）；

非甾体抗炎药需根据PO-AKI的风险等级实行个性化用药（C）。

治疗策略

AKI治疗的一般原则是尽早开始，包括疑似AKI的患者或AKI风险显著增高的患者。PO-AKI的管理方法包括了特定的避免肾毒素摄入，以及一般管理原则（包括但不限于改善血流动力学）。同样，PO-AKI的治疗与其他情况下的AKI治疗有许多共同点，可以参考下表（表1）。

此外，共识针对PO-AKI还有以下建议：

• 尽早确定PO-AKI的病因，并根据病因进行针对性治疗（未分级）；
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• 对于PO-AKI患者，实施肾脏替代疗法（KRT）的标准应该基于患者的预期以及AKI相关的并发症（D）；
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• 在开始治疗PO-AKI的时候，需考虑AKI的类型（未分级）。

AKI是一种有不同的内型和表型组成的异质性疾病。基于其病因、预后和分子途径的不同，不同亚型可能需要不同的治疗策略。然而，目前无比较权威的AKI亚型分类，导致AKI亚型个性化治疗策略的好处还无法明确。

PO-AKI的预后

无论是什么原因造成的PO-AKI，PO-AKI总会造成短期和长期死亡率升高以及住院费用升高。大手术后出现PO-AKI并进入ICU治疗的患者，即使他们肾功能完全恢复，其10年以上生存质量也低于未出现PO-AKI的人群（B）。因此我们需要了解PO-AKI患者的预后，以期针对性的预防以及提高患者生存率。

PO-AKI的预后可能包含复发性AKI和肾功能进行性恶化，包括CKD和透析依赖。在接受大手术而出现PO-AKI的患者中，1年肾功能衰竭的发生率为0.94%，而未经历PO-AKI的患者则为0.05%。在其他并发症方面（包括感染、延长机械通气时间、气管切开术和心血管事件），PO-AKI患者的发生率比非PO-AKI患者高。

那么如何预防这些情况呢？

建议对于急性期结束后的PO-AKI患者进行一次全面的肾脏评估。同时，医护团队需要和患者及其家属进行沟通与教育。这些教育可以包括药物重整（肾毒性药物停药）、生活方式干预等方案（B）。

出处：医脉通普外科

参考文献：

1.Prowle JR, Forni LG, Bell M, Chew MS, et al. Postoperative acute kidney injury in adult non-cardiac surgery: joint consensus report of the Acute Disease Quality Initiative and PeriOperative Quality Initiative. Nat Rev Nephrol. 2021 May 11.