中老年女性压力性尿失禁的非手术干预研究进展

压力性尿失禁是老年医学领域备受关注的问题。压力性尿失禁多指在各种因素导致的腹压增加的情况 下，如咳嗽、打喷嚏、体力活动等，有尿液自尿道不自主 的流出。尿失禁因其疾病原因和临床表现的不同可分

为很多种，其中以压力性尿失禁最多见，研究表明压力性尿失禁的发病率高达 ４９％，尤其在老年女性中高发。各个机构的报道中老年女性压力性尿失禁发生率为１２．８％～４６％，但是只有１５％ 的病人会去寻求医疗帮助，一些人认为尿失禁只是小问题，而另一些人则因为尿失禁产生的尴尬让他们羞于求医。随着年龄的增长老年人的盆底肌肉萎缩，肌力降低以及膀胱逼尿肌和尿道括约肌功能减退被认为是压力性尿失禁发生的主要原因。在日本进行的一项大规模的流行病调查中发现：压力性尿失禁的高危因素有年龄、肥胖、顺产和剖宫产、长期便秘，尤其需要注意的是在４０ 岁以上的老年女性中，压力性尿失禁的发生率会随年龄的增长而增加，而体质指数≥２５ｋｇ／ｍ２ 的肥胖人群中发病率较高。针对压力性尿失禁，目前临床上有很多种干预方法，但是手术治疗有一定的创伤性，很多老年病人不能接受；药物治疗并不能从根本上解决尿失禁的症状，并且很多药物的毒副作用对老年病人肝肾功能有损害；生活方式的干预稳定性差，老年病人对其依从性也差。在接受治疗的病人中尚且有很多人在接受不规律的治疗，产生这种现象的原因大多是因为病人自身的认知水平较低。现将老年女性压力性尿失禁的非手术干预研究进展综述如下。

１ 目前临床广泛使用的非手术干预手段

１．１ 膀胱训练   病人在进行膀胱训练前首先要明确自己的排尿习惯和漏尿症状的严重程度，可以通过记录排尿日记的方法来记录自己的排尿时间。根据自己的排尿间隔制订一个排尿计划，按时排尿。膀胱训练前病人正常饮水、饮食，到达设定时间病人自行去排尿，如若没有尿意也要定时如厕，以训练自己的排尿规律；如果未达到排尿预定时间，病人有排尿的感觉，病人可先尝试抑制排尿，可以采取坐位，收缩盆底肌肉３～５次，深呼吸，膀胱训练可以增加病人膀胱容量，增加排尿间隔，减少排尿次数，帮助病人养成定时排尿的习惯。但是膀胱训练往往要和盆底肌肉训练联合使用才能够更好地缓解病人的尿失禁症状。

１．２ 盆底肌肉训练盆底肌肉训练又称 Ｋｅｇｅｌ训练，被认为是压力性尿失禁的基础治疗方法。第五届国际 排尿控制协会发布的数据中盆底肌肉训练的成功率是１５％～５６％，因此将盆底肌肉训练作为尿失禁非手术治疗的金标准。训练方法为：训练前病人排空大小便，可取坐位、站位和卧位，根据指令将肛门收紧向肚 脐方向提，屏气３ｓ后缓慢放松，调整呼吸休息３～５ｓ 后重复以上动作５０次，每天重复５个周期，３ 个月为１个疗程。整个过程简单易操作，病人掌握训练方法后 可自行在家中进行练习，也可 以作为长期训练的方法。

１．３ 生物反馈电刺激病人取仰卧位，床头抬高３０°，嘱病人全身放松，脱去一侧裤腿，注意保护病人隐私， 常规消毒会阴部后将阴道电极轻轻置入病人阴道，将电极片贴于髂前上脊骨隆突处，电刺激频率调节为５０ Ｈｚ、脉宽２００～３００μｓ，持续２０～３０ ｍｉｎ，电刺激结束后，生物反馈训练１０ ｍｉｎ，每周两次门诊治疗，１０ 次治疗为１个疗程。合并有阴道炎症、肿瘤、安装有心脏起搏器等病人禁止使用生物反馈电刺激。对部分阴道疼痛病人可以将电极置于直肠。生物反馈电刺激是目前临床普遍使用的治疗方法，门诊治疗有效率可以达到６０％～７０％，但是缺乏大样本、多中心的研究结果。

１．４ 脉冲磁疗法   压力性尿失禁治疗的总体目标是增加自制力、减少尿失禁发生次数、预防并发症。安全无侵入性的治疗方式受到很多医务人员和病人的推崇。１９９８年美国食品和药物管理局（ＦＤＡ）就将脉冲磁刺激定义为可用于治疗压力性尿失禁的非侵入性操作，没有侵入性的阴道电极，病人不需要脱去衣物就可接受治疗，同生物反馈电刺激相比充分保护了病人的隐私，病人也不需要因为治疗过程的隐私泄露而产生恐惧、焦虑心理。

一个电磁线圈被埋设在电磁治疗设备中，当电流达到目标电流后，电磁线圈就会被激发产生强力电磁波，电磁波可以穿过盆底组织直达骨组织，通过磁场的变化诱发离子的流动从而达到电流的传送，刺激盆底肌肉的收缩。电磁疗的原理就是通过这种反复的刺激增强盆底肌肉的肌力和耐力，进而改善病人的生活质量。电磁疗不仅对抗了病人的尿失禁症状，对病人的生活质量、体力活动，甚至是治疗后１年的生活质量都有很大程度的改善。但是，患有严重阴道炎症、阴道肿瘤及其他部位活动期肿瘤、安装有心脏起搏器的病人同样禁止使用。

１．５ 心理护理和行为干预尿失禁和不良情绪之间存在相互影响的关系，老年病人因为长期尿失禁的症状而产生自卑心理，害怕自身存在难闻的气味而不敢跟别人打交道，而选择采取自我封闭的方式，把自己限 制在家中不愿意出门，长此以往就造成了社会隔离。大部分的老年病人还存在焦虑、抑郁等不良情绪，这些 不良情绪的产生使病人丧失求医治疗的信心，进而使尿失禁的症状进一步加重。压力性尿失禁除了会加重病人的心理负担之外，还限制体力活动，严重影响病 人的生活质量，甚至导致病人采取极端的方式来结束自己的生命。这些错误的心理认知导致病人采取了很 多不正确的治疗行为，或者治疗的依从性随着情绪的变化而波动。刘会范等［９］认为，认知行为干预疗法可以帮助病人释放不良情绪的同时，还可以帮助其建立健康的行为习惯，以达到疾病治疗的目的。这也是临 床上使用较广泛的心理行为干预方法。认知行为干预 法首先帮助病人发现自身的不良情绪和行为，分析不 良行为存在的原因以及可能导致的严重后果，再帮助 病人建立正确的认知，传授适当的健康知识，最后根据 病人情况帮其建立健康的行为方式，鼓励病人利用健康行为达到最优的健康目标。认知行为干预还可以对 病人的不良情绪进行干预，帮助病人建立治疗的信心， 增加尿失禁治疗的依从性。治疗者不能忽视病人的健 康认知能力对疾病治疗所起到的积极作用。

１．６ 中医干预   中医认为尿失禁的发生是由于老年女性脾肾气虚所致，在治疗过程中中医主要采取益气固摄、温阳补肾的方式，一些研究者使用艾灸、生姜贴脐、针灸等传统中医疗法，再结合饮食控制、情志护理等逐渐提高病人的控尿能力。

刘京荣等主张采用中药穴位敷贴的方法改善病人的尿失禁症状。但是中医的干预方法中大部分都要和盆底肌肉训练协同作用才能更好地起到治疗作用。固泉尿失禁脐贴敷，根据补肾宜阴阳双补、阴中求阳、阴阳互根的理论、精选八味补肾中药，以现代制药手段，提取精华制成贴剂，采用肚脐帖敷疗法治疗压力性尿失禁，经临床实践疗效显著。一般两周亦可见到明显疗效，一个疗程一个月，大部分患者可以达到临床治愈。按照中医理论组方具有温肾祛寒、固精缩尿的功能。使本方温肾而不燥、固涩而不瘀滞的效果。根据现代药理研究，组方中的成分具有类激素的作用，且不具有激素的副作用。本产品所使用的药物，不论从中药的性味，还是现代药理研究，均无毒副作用。有学者在１２ 名中国医院的５０４ 名平均年龄为５５．３ 岁的老年女性病人中开展了电针刺疗法的试验，专业人员利用中医针灸装置对试验组进行尾骶部穴位的电刺激针灸，而对照组则利用安慰剂给予空白对照，通过１ｈ 尿垫试验和７２ ｈ排尿日记来监测病人在干预期间的漏尿情况，结果证实，电针灸疗法能够显着改善尿失禁病人的漏尿症状。这篇报道在国内外引起了很大的反响，也有其他一些学者对于针刺治疗尿失禁的效果做了临床研究。但是试验涉及穴位的定位以及侵入性操作，需要专业的人员才能实施，而且必须在实施过程中保证病人的安全，缺少和其他盆底治疗的对照试验，不能说明 针刺的作用是否优于其他的治疗手段，这些不足之处给临床推广造成了很大的困难，并且尚且没有文献证实电针灸疗法的长期疗效和副作用。

２ 尿失禁治疗研究前景

世界老龄化的进程逐渐加快，老年女性压力性尿失禁被世界卫生组织认定为影响人类健康的第五大公共卫生问题。但是医疗护理的发生还处于初级阶段，不足以应对日益严峻的尿失禁问题。值得注意的 是个别研究将减少液体入量和间歇导尿作为治疗尿失 禁的方法。但是，尿失禁病人因为惧怕漏尿已经人为 地减少了液体的摄入，如果为了减少尿失禁发生的次 数，减少夜尿量而再次缩减病人的饮水，无疑会增加尿 路感染的概率，进一步加重尿失禁的程度。除此之外， 导尿术是一种侵入性操作，频繁导尿释放膀胱内尿液 也会损伤尿道和膀胱黏膜，老年病人自身的修复功能 和抵抗力均较差，所以也会诱发尿路感染。以后的临 床 研究中需要对这些不利于病人康复的措施加以辨别。

２．１ 尿失禁专科门诊很多医院在大力发展尿失禁专科治疗门诊，足以体现出社会对尿失禁的重视程度， 控尿门诊的发展也是未来尿失禁治疗的趋势。尿失禁 门诊摆脱了以往病房治疗的盲目性和统一性，控尿门 诊有专业的医务人员、高精度的诊断设备和针对性的 治疗仪器，还有了一套娴熟的诊疗规范流程，可以针对 病因和诊断结果为病人提供个体化的治疗。尿失禁专

科门诊为尿失禁的临床研究提供了专业的研究基地， 专科门诊可以利用自身的专业知识和病例充足的优 势，利用目前国内普遍使用的监测方法和测评工具，如１ｈ 尿垫试验，７２ｈ 排尿日记，尿失禁影响问卷简表

，国际尿失禁咨询委员会尿失禁问卷表简表，尿失禁自我应对效能量表，尿失禁生活质量量表，对尿失禁的治疗和护理展开研究，为病人探究更有效的治疗手段。

２．２ 尿失禁延续性护理压力性尿失禁病人在各种干预手段的治疗下，漏尿症状能够得到很大程度的改善，但是医疗和护理的干预并不能完全将压力性尿失禁治愈，盆底肌肉在规律接受训练的情况下，功能会逐 渐得到改善，但是如果停止训练肌肉的功能则会面临再次退化的危险，经治疗显效的压力性尿失禁随时面临复发的可能。因此老年女性压力性尿失禁的治疗是一个长期连续的过程。Ａｌｅｗｉｊｎｓｅ等在２００３年就提出盆底肌肉康复必须要结合长期的健康教育程序才能提高病人长期治疗的依从性。刘京荣等在研究中也意识到了连续性护理在老年压力性尿失禁护理工作 中的重要意义。首先应该有一支专业的护理团队来参 与老年女性压力性尿失禁的管理，其中离不开多学科的合作；其次还要为病人建立完善的健康档案以便随时追踪病人的健康状况；在干预手段上除了症状的治疗还要尤其重视老年病人认知模式的构建，提高老年 病人对压力性尿失禁的认识，提高治疗的依从性和自我效能感；社会支持在压力性尿失禁的长期治疗过程中必不可少，为病人寻求足够的社会支持，也是对疾病 治疗的有力保证。但是这并不是严格意义上的连续， 连续护理必须要做到信息连续、人际关系连续和管理的连续，所以连续性护理必须贯穿病人治疗和康复以及康复后的全程。目前在国内连续性护理尚且处在探 索阶段，尤其在老年病人压力性尿失禁护理上还没有形成统一的模式。压力性尿失禁的干预手段的发展已 经日趋成熟，如何做到干预效果的有效延续，增加病人 的自主控尿能力，降低压力性尿失禁再复发率和病人的再次入院率是以后护理研究的热点。

２．３ 智能化干预方法   Ｈｏｆｆｍａｎ 等在以往的调查中发现同医院治疗相比很多病人更倾向于尿失禁的自我管理，因此 Ｈｏｆｆｍａｎ 的团队设计了一款智能手机 ＡＰＰ，用于尿失禁的诊断治疗中，类似于其他慢性病管理平台。压力性尿失禁的相关知识、健康的生活方式和盆底肌肉训练的方法以各种方式呈现在 ＡＰＰ 中，病人可以根据自己的需求自主选择学习内容，病人还可以利用 ＡＰＰ 设置每周２ 次或３ 次的康复目标和提醒事项。ＡＰＰ 中的盆底肌肉训练是一个难度递增的过程，方便初学者病人从基础训练开始做起，每次训练结 束 ＡＰＰ 会将病人的数据自动保存并以电子邮件的形式发送给家庭医生。经过长达２ 年的跟踪观察，使用ＡＰＰ 的病人自我管理能力和生活质量有所提高。智能 ＡＰＰ 的出现适应了当今社会电子医疗、远程医疗的发展，可以很好地实现慢性疾病的连续性管理。但是， ＡＰＰ 的使用人群和年龄、文化程度有很大的相关性， 年轻和文化程度较高的病人使用率高，所以能够适用 于各个人群的连续性尿失禁管理方式将是未来尿失禁 发展的方向。我们可以利用社区联动的大环境，借助 医院—社区—家庭或者医院—家庭的慢性病管理模式 来构建压力性尿失禁的管理方式。针对干预治愈的病 人必须进行认知、控尿方法的再强化，目前的健康教育 方法多样，但是缺乏一种能够调动病人积极性，让病人 和家属共同参与的方式，并且老年病人因为只是程度 和自身功能的限制，文字印刷版的健康宣传手册对于 老年人的影响力甚微。我们可以尝试使用可视化或者 音频手段来提高病人的注意力。目前，网络的普及也 为我们的发展提供了极大的便利，多样化公共平台的 创立也许能够增加病人和家属对于压力性尿失禁的关 注度，同时也让参与照护的家属意识到尿失禁的痛苦， 为病人寻求社会支持

２．４ 尿失禁高级实践护士目前尿失禁的治疗和护理大多是由护士主导，然而尿失禁的诊疗手段的出现 尚且属于新生事物，并且还在不断发生变化和更新。护理人员在以后的发展中不光要承担病人的健康教 育，还要负责病人的诊断、治疗和健康行为的管理。所 以，在尿失禁领域发展高级实践护士是非常必要的。高级实践护士比普通护士距离病人更近，具有整体护 理的理念和更扎实的医学知识，可以做出简单的诊疗， 具有更多的独立能力和自主权，参与病人诊疗的全过程，负责病人健康问题的管理，在不久的未来还有可能 具有处方权。所以，尿失禁的发展中需要有实践技能 和理论知识过硬，同时又能够参与病人管理的高级实践护士来承担尿失禁的管理和研究工作。

３ 小 结

老年女性压力性尿失禁发生率已经呈现一种逐年 增高的趋势，压力性尿失禁的干预方法也在不停发展， 每种干预手段的作用机制各不相同，但是干预目的都 是为了控制病人尿失禁的症状，缓解心理压力，提高病 人生活质量。因为病人的个体差异性，每位病人对干 预方式的个体反应性不同，所以每种治疗方案都有存 在和发展的必要性。治疗前医务人员必须要对病人进行全面评估，根据病人的情况制订个体化的治疗方案， 减少对病人身体和心理的损伤。除此之外，也应该看 到每种干预手段的不足之处，往往单一的手段难以从根本上解决病人的病痛，多种方式的有效组合可以起到协同作用，这就要求在尿失禁的治疗中多学科的合作非常必要。压力性尿失禁已经成为威胁人类健康的 公共卫生问题，在治疗疾病的同时还要警惕疾病的反复发作也是对病人身心的摧残，寻找一种针对性的健康管理模式，将尿失禁的治疗和护理延续到社区、延续 到病人家庭，是未来尿失禁研究的前景。