胆道疾病常见并发症

胆道疾病，如胆石病、胆道感染、胆道蛔虫病等，在发

病过程中，如果诊断治疗不及时或不当，可致病情加剧而发

生各种并发症，常见的严重并发症有胆囊穿孔、胆道出血、

胆管炎性狭窄、胆源性肝脓肿、胆源性胰腺炎等。

一、胆囊穿孔

约3%一10%的急性胆囊炎发生胆囊坏疽和穿孔，多发生在

伴有胆囊结石嵌顿者，有动脉硬化和糖尿病的老年人更易发

生。胆囊穿孔部位以胆囊底部常见，颈部次之。胆囊穿孔有

三种形式：①急性穿孔，由于胆囊炎发展迅速，周围缺乏粘

连保护，胆囊穿孔至游离腹腔，引起急性弥漫性腹膜炎；②

亚急性穿孔，穿孔时胆囊周围已有邻近器官和组织粘连，穿

孔后被周围组织包裹，形成胆囊周围脓肿；③慢性穿孔，与

邻近器官穿透形成内痊，如胆囊十二指肠瘩、胆囊结肠痰等。

胆囊穿孔主要依据 B 超诊断。胆囊急性穿孔需紧急手术治疗，

根据术中发现选择适当手术，并尽可能一期切除胆囊。及时

正确处理胆囊疾病是预防胆囊穿孔的关键。

二、胆道出血

胆道出血是胆道疾病和胆道手术后的严重并发症，也是

上消化道出血的常见原因。胆道出血可来自肝内胆管系统、

胆囊和肝外胆道，可发生于胆道感染、肝外伤、胆石压迫、

肝血管疾病、肝胆肿瘤、手术损伤等情况下，并以胆道感染

为最常见原因。肝内胆管与肝动脉和门静脉分支密切伴行是

引起胆道出血的解剖基础。胆管炎症、胆管壁破溃是造成胆 

道出血的常见病理基础。胆管和胆囊粘膜糜烂也可引起出血， 

但一般出血量较小。 

【临床表现】胆道出血的临床表现随病因不同和出血量 

多少而异。出血量少者，仅表现为黑便或大便潜血试验阳性。 

胆道大量出血的典型临床表现为三联征：①胃肠道出血(呕血、 

便血)；②胆绞痛；③黄疸。胆绞痛和黄疸系因血凝块堵塞胆 

管而致。出血量大时可出现失血性休克表现。Oddi 括约肌功 

能完整者，胆道出血可自行停止，但可反复发作，呈周期性， 

间隔1-2周发作一次。 

【诊断】根据病史和具有周期性发作的三联征表现，一 

般不难作出胆道出血的诊断，但不能确定出血部位。十二指 

肠镜检查可直接看到十二指肠乳头有血流出而确诊胆道出血， 

并可排除胃十二指肠粘膜糜烂或溃疡等其他原因的上消化道 

出血。经皮选择性肝动脉造影是诊断胆道出血、确定出血部 

位的首选方法。剖腹术中胆道探查是诊断胆道出血的最直接 

方法，术中借助胆道镜常可清楚观察出血部位。 

【治疗】胆道出血的治疗一般先采用非手术治疗，包括： 

①输血、输液、补充血容量，防治休克；②使用足量有效抗 

生素控制感染；③使用止血药，如酚磺乙胺、氨甲苯酸、维 

生素 K 等；④对症处理及支持疗法。有下述情况者应及时采用手术治疗：①反复发作大出血，特别是出血周期愈来愈短，

出血量愈来愈大者；②合并严重胆道感染需手术引流者；③ 

胆肠内引流后发生胆道大出血者；④原发疾病需要外科手术 

治疗者，如肝胆肿瘤、肝血管疾病、肝脓肿等。手术应确定 

出血部位和原因，根据病情选用胆囊切除、胆总管探查、T 管 

引流，肝动脉结扎，病变肝叶(段)切除术。也可采用选择性 

肝动脉造影，明确出血部位后行高选择性肝动脉栓塞治疗。 

三、胆管炎性狭窄 

胆管炎性狭窄(inflammatory stricture of the bile 

duct)是指在胆道感染基础上发生的胆管炎症、粘膜糜烂、溃 

疡形成、纤维组织增生、癖痕组织形成而致的胆管狭窄。狭 

窄可发生于肝内小胆管至胆总管下端的各个部位，以左、右 

肝管开口部、胆总管上端和左肝管横部多见；多呈环形或长 

段形；常继发于化脓性胆管炎、原发性胆管结石、胆道蛔虫 

病。狭窄上方的胆管扩张，重者可呈囊状扩张，内含胆色素 

结石。长时间的胆管狭窄，可引起肝实质不同程度的损害及 

纤维化，严重者病变肝叶(段)发生萎缩，其余肝组织代偿 J 

胜增大。晚期可引起胆汁性肝硬化和门静脉高压症。临床表 

现主要是反复发作的胆管炎。B 超、ERCP, MRCP 等影像学方 

法有助于术前诊断。术中胆道探查和胆道造影可明确诊断。 

治疗方法有手术、胆道气囊扩张和胆道支架三种。手术原则 

是解除狭窄、通畅引流。对于一侧肝管狭窄，伴肝内胆管结石及肝萎缩者，可行患侧肝叶切除术。对于肝门部胆管狭窄，

可行肝门部胆管成形、胆管空肠 Roux-en-Y 吻合术。胆道气 

囊扩张(balloon dila-tation)只适用于危重病人，如合并有 

严重门静脉高压症的重症者。胆道支架(biliarystent)可作 

为手术治疗和气囊扩张失败后的补救措施。 

四、胆源性肝脓肿 

肝脓肿是胆道感染的严重并发症，细菌性肝脓肿中大多 

数为胆源性肝脓肿。有关内容参阅第四十一章第二节肝脓肿。 

五、胆源性胰腺炎 

胆源性胰腺炎的发病机制、临床表现和诊断，参阅第四 

十六章第二节急性胰腺炎。对胆源性胰腺炎的治疗，首先要 

鉴别有无胆道梗阻病变，凡伴有胆道梗阻者，应行急诊手术 

或早期(72小时内)手术。手术方法首选经十二指肠镜 Oddi 括 

约肌切开取石及鼻胆管引流，如无该条件，可行开腹胆囊切 

除、胆总管探查、T 管引流术，根据需要可加作小网膜囊胰腺 

区引流。凡无胆道梗阻者，应先行非手术治疗，待病情缓解 

后，于出院前施行胆石症手术，大多数行胆囊切除术，可采 

用腹腔镜胆囊切除或开腹胆囊切除术，以免出院后复发。