急诊腹痛诊断流程

仔细询问腹痛的详细经过在询问腹痛经过时要特别注意腹痛的发作方式、腹痛的性质、部位、伴随症状以及与腹痛发作有关的个人、家族史和治疗情况等。

（一）腹痛发作的缓急程度腹痛发作的缓急程度常能反映引起腹痛病变的性质及其严重程度。急性腹痛既可表现为数秒钟之内突然“暴发”的腰部剧烈疼痛或在1～2小时内迅速进展的腹痛；也可表现为经数小时而逐渐加重的腹痛。发病前没有任何征兆，突然出现难以忍受的全身性剧烈疼痛时，常提示腹腔内发生了诸如内脏穿孔或动脉瘤、宫外孕破裂等严重的病情，而且发病后不久，随着病情发展，因剧烈腹痛造成的紧急情况又很快被合并的心率增快、呼吸急促、出汗和休克所代替。提示此类患者需立即进行抢救复苏和剖腹探查。

（二）腹痛的类型是在1～2小时内从原来程度较轻的持续性隐痛立即转变成集中于腹部某处、范围清晰的剧烈疼痛。此类腹痛可由大多数腹内脏器的炎症（如急性胆囊炎、胰腺炎）和脏器缺血（如肠绞窄、肠系膜梗死），空腔器官平滑肌的强烈收缩引起的绞痛（如输尿管痉挛性肾绞痛、小肠高位梗阻引发的肠绞痛）等所引起。起病初期，患者仅感腹部有短暂的、弥散分布于全腹的不适，多数患者甚至并不认为是外科急腹症，有的患者反而去内科就医。此时既无胃肠道症状也不伴全身炎症表现，直至最后，随着腹痛局限于腹部的某一处并且十分剧烈而使病情明朗化。此种类型的腹痛，反映一种逐渐发展的病情和机体的防御机制参与对病情的控制所造成的比较复杂的表现。急性阑尾炎、嵌顿疝、低位小肠梗阻和结肠梗阻和无合并症的溃疡病，因恶性肿瘤浸润引起的包裹性内脏穿孔等外科疾病和一些泌尿生殖系及妇科疾病均属于此种类型。有时甚至第一类疾病中的某些轻型患者也可表现为类似的腹痛。

（三）腹痛的性质腹痛的性质、强度和持续时间对于分析判断腹痛的病因很有帮助。

1.持续性钝痛是腹内脏器炎性病变最常见的表现形式。由于炎症能引起腹腔组织充血，使神经末梢对疼痛的敏感性增强，而发炎的组织又能释放炎性介质，使痛觉感受器的阈值降低，腹痛更为剧烈，所以炎症性疼痛表现为持续性腹痛。

2.位置局限、浅表、定位准确、疼痛锐利的持久腹痛则多由严重的腹膜刺激引起，常见于溃疡病穿孔或阑尾炎穿孔病例。

3.小肠梗阻时的痉挛性绞痛通常为间断性发作、部位不准确的深在性腹痛，随后转变成尖锐、不缓解和部位清晰的腹痛。虽然腹痛剧烈、但患者多数还能耐受。

4.由较小的管道如胆管、输卵管和输尿管发生梗阻而引起腹痛时，常从一开始就表现为难以忍受的剧痛，临床上常将此类疼痛称之为“绞痛”。其间断性发作反映出管壁的平滑肌有收缩及舒张的转换过程。但是由于胆管系统与输尿管和肠管不同，它没有很好的蠕动能力。因此胆道的疼痛严格说来没有痉挛与缓解的交替，故有的作者认为胆绞痛的称呼不确切。

（四）腹痛的特点

各种疾病的疼痛有其本身的特点，在诊断时可供参考（表1-1）。

1.溃疡病性腹痛常为腹部“疼痛性不适”。

2.急性胰腺炎和肠系膜动脉栓塞引起的腹痛则常称作“刀割样”或“无法喘气样”剧痛。

表1-1急性腹痛患者疼痛的性质

3.主动脉夹层动脉瘤破裂时，表现为“火烧样”疼痛。疼痛的痛苦程度常反映病情的进展阶段。

4.痉挛性绞痛，虽然很痛苦，但用解痉止痛药物可得到缓解。

5.由小肠绞窄或肠系膜血管栓塞引起的缺血性疼痛，即使应用麻醉剂也只能轻度缓解，其反映的病情更重。

6.应引起注意的是，少数患者虽然只感到腹部轻度不适或胀满感并无明显的腹痛，甚至觉得可能只要排出气来即能解除不适。其实，这种不适恰恰是由于一种被包裹在腹腔之外的炎性病灶（例如后腹膜阑尾炎或穿透性溃疡病继发反射性肠梗阻）而产生的内脏异常感受叫做排气受阻征的表现。由于这种感受并不强烈，患者常常忽略，因此也未能引起医师的注意。有时等到炎症发展到穿孔还不容易作出诊断，是腹痛中比较隐蔽和容易误诊的情况。

7.询问既往有无类似腹痛以及影响腹痛加重和减轻的因素，借以分析腹痛的诱发原因及与潜在病变的关系。

8.通常急性胰腺炎患者喜取前俯坐位以减轻腹痛。

9.溃疡患者常在腹痛时以进食来缓解腹痛。

10.深吸气或翻身移动会使腹痛加重的患者多提示有腹膜炎存在。

（五）腹痛的部位

腹痛的部位对于建立诊断有重要的价值。根据表1-1中显示的腹内各脏器的神经支配节段、感受平面及其与腹痛的部位关系，常有助于腹痛的诊断。一般说来，位于腹腔内的疼痛神经纤维均分布在脏层和壁腹膜及血管组织中。仅涉及内脏腹膜的腹痛，常由空腔脏器膨胀、实质性器官的包膜过度延展和脏器平滑肌的痉挛收缩等引起。疼痛大多为钝性隐痛、痉挛性绞痛或持续性剧痛且定位往往不清。但是当引起腹痛的病变涉及壁腹膜时，腹痛性质便会从弥散、定位不清的内脏痛转变成部位局限、定位明确的腹壁痛。此时的腹痛感受部位，也可以说更接近引起腹痛的内脏，更容易根据疼痛的部位判断患病的脏器，例如：

1.右上腹痛多由急性胆囊炎、胆绞痛、肝炎、肝脓肿引起。

2.右下腹痛则以回盲部肠炎、阑尾炎或憩室炎以及右肾、右侧输尿管、输卵管炎的可能性大。

3.左上腹痛则可能由脾曲结肠病变、脾梗死、脾周围炎等引起。

4.左下腹痛的常见原因则以结肠憩室炎为主。

5.上腹正中处腹痛的原因仍以溃疡病穿孔、急性胰腺炎最常见。

6.中上腹脐周附近剧烈绞痛多由肠梗阻引起。通常依据上述腹痛发作的缓急程度、腹痛的性质和部位，再结合牵涉痛或转移痛的特点可及时作出腹痛的诊断。

（表1-2）常见引起急腹痛的腹内病变 。

但是医师还必须记住，由于解剖位置变异的存在，有时异位的脏器常引起特殊的表现，例如约15%的阑尾炎，由于其位置在后腹膜，因此患者的腹痛定位不准，始终感到脐周围痛，较容易与胃肠炎混淆而导致误诊。此外，有些患者引起腹痛的病变不但不是急腹症，甚至根本就不在腹腔内。因此，医师在诊断这些患者的急腹痛时，除了要学会对腹内各脏器的病变引起腹痛的特点加以辨别外，还应掌握腹内和非腹内疾病引起腹痛的特点及其鉴别。

（表1-3）常见引起腹痛的腹外病变 。

（六）腹痛的合并症状

食欲缺乏、恶心、呕吐、便秘或腹泻等消化系统症状在腹痛时很常见。从腹痛发生机制上证实：经交感神经传导的内脏痛在疼痛剧烈时，可反射性出现其他交感神经兴奋的症状，包括恶心、呕吐、出汗及心慌或腹泻、便秘等。通常认为这些症状是非特异性的（如食欲缺乏几乎出现在所有的急腹症中），因此在急腹症诊断中的意义不大。但在某些急腹症中这些症状及严重程度对病情的判断却有很大的帮助。

1.呕吐

（1）若呕吐出现于腹痛之前，多数是由如食物中毒、胃肠炎、急性胃炎以及自发性食管破裂和Mallory-Weiss综合征等病引起。

（2）在大多数急腹症中、呕吐多发生于腹痛之后，呕吐不是疾病的早期症状。但在小肠梗阻患者中，恶心、呕吐的频度、呕吐与腹痛的关系以及呕吐物的性状和呕吐后腹痛缓解的程度均有病情判断的价值。通常，梗阻部位越高，呕吐出现越早、越频繁；呕吐的内容应为梗阻近端的胃肠内容，对于判断梗阻的部位有参考价值；呕吐后常因短暂部分地缓解梗阻而使腹痛暂时有所减轻，但不久将再次发作腹痛和引起呕吐，成为高位小肠梗阻的临床特征性表现。至于大肠梗阻，由于有回盲瓣的阻挡，除非在病程的晚期，较少发生呕吐；由于此类患者不能通过呕吐得到暂时的减压，所以主要表现为明显的腹胀。

（3）对于非肠梗阻性急腹症，呕吐常见于腹内炎症病变情况下如急性阑尾炎、胰腺炎、胆囊炎等。

2.便秘

便秘和停止排便排气是两个不同的症状表现。前者只是排便次数或数量减少，可因内脏传入神经纤维经刺激交感神经系统的内脏神经传出纤维，而使肠蠕动减少所引起。因此，在麻痹性肠梗阻时，可因同样存在此症状而降低了它在急腹症中的诊断价值。因此，便秘本身不能作为机械性肠梗阻的特征。但是在进行性加重的腹痛、腹胀和频繁呕吐的患者中，停止排便排气则是机械性肠梗阻的明显诊断标志。

3.腹泻

对于外科急腹症的诊断意义不大，相反却是肠胃炎的主要表现，大便染血常是溃疡性结肠炎、Crohn病以及细菌或阿米巴痢疾或缺血性结肠炎的表现，但在肠系膜动脉栓塞时却极少见。此外，少数急性阑尾炎患者也可合并腹泻。

4.肛门壁痛或排便痛

（1）直肠及其周围炎症。

（2）大量内出血、异位妊娠、卵巢破裂、出血性输卵管炎。

（3）子宫内膜异位症、卵巢巧克力囊肿破裂。

（4）急性盆腔炎、盆腔脓肿破裂。

（5）卵巢肿瘤破裂。

（6）恶性肿瘤盆腔转移。

5.发热

发热在炎症性病变引起的急腹症中很常见。在急性单纯性阑尾炎时，体温通常在37.8℃左右，高热则常见于继发于内脏穿孔引起的弥漫性腹膜炎和化脓性门静脉炎或急性肾盂肾炎，高热加寒战还见于急性输卵管炎合并盆腔腹膜炎的女患者。急性胆管炎和肾盂肾炎通常表现为间断性寒战高热。

6.黄疸

（1）腹痛突然发作在右上腹或上腹，疼痛向背部或右肩放散，多考虑胆石症，如合并感染则有发热，B超胆囊肿大胆壁增厚，常提示急性胆囊炎。

（2）腹痛、隐痛、黄疸渐加重，考虑胆道胰头肿瘤，肝癌等。

7.便血

主要考虑为胃肠道疾病。如便血凝块或黏膜片，提示严重的肠道缺血性病变。各类急性肠系膜血管性疾病的临床表现基本相似。一般可有腹痛、恶心和呕吐等症状。早期腹部体征均不明显。严重的症状与轻微的体征不相称是这类疾病的重要特征。急性肠系膜动脉闭塞患者一般发病急骤，腹痛剧烈而持久，伴有频繁的恶心、呕吐及肠蠕动亢进等胃肠过度排空症状。早期腹部所见不多，后期可出现腹部压痛、反跳痛及肌紧张等腹膜刺激征。肠系膜静脉血栓形成患者起病较隐匿，腹痛散在且持续不易缓解，伴有腹胀，肠鸣音减弱或消失，排便习惯改变较常见。早期即可出现呕血及便血，后期腹腔穿刺可吸出血性液体。

8.血尿

提示泌尿系统疾病，突然发作的腰痛，侧腹痛，伴有血尿，提示泌尿系结石或肿瘤组织脱落。

9.阴道出血

（1）如伴阴道少量出血见于先兆流产、异位妊娠、围排卵期出血、胎盘早剥、人工流产术子宫痉挛性收缩。

（2）如伴阴道大量出血见于不可避免流产、不全流产、水泡状胎块、子宫内膜下肌瘤、子宫内翻、子宫破裂（自发性或手术损伤）。

（3）如月经样暗血见于原发痛经、子宫内膜异位症。

10.阴道分泌物增多

（1）盆腔炎、子宫内膜炎。

（2）子宫黏膜下肌瘤。

（3）感染性流产、胎盘残留。

（4）宫颈癌、子宫内膜癌晚期。

11.排尿异常（尿频、尿急、尿痛、排尿困难）

（1）泌尿系感染。

（2）前列腺增生症。

（3）体积较大的子宫黏膜下肌瘤（脱出宫颈口外）压迫尿道口。

（4）脱垂子宫嵌顿。

（5）子宫内翻症。

（6）子宫扭转。

（7）剧烈腹痛、急性盆腔炎、急性腹膜炎。

12.贫血

（1）原有贫血性疾病。

（2）大量腹腔内出血。

（3）消化道出血。

（4）大量阴道出血。

13.晕厥

（1）腹腔大量内出血。

（2）消化道出血尚未排出。

（3）剧烈腹痛。

（七）.常见急腹症最敏感和特异的确诊手段

（表1-4）各种常见急腹症的诊断

（八）诊断急性腹痛的几点体会

1.在考虑急腹症，特别是在手术之前，首先应排除非手术原因引起的急腹症。

2.外科性急腹症一般先有腹痛，后有发热、呕吐；而内科性急腹症则先有发热、呕吐，后有腹痛。

3.外科性急腹症可发生在任何年龄和不同性别，腹痛大多由上、中腹痛开始。

4.妇科性急腹症多发生于生育年龄妇女，腹痛由下腹或小腹部开始，常伴有月经改变史和阴道出血等症状。

5.对持续性急腹痛超过6小时的任何患者应考虑外科疾病。

6.局限性的腹痛与压痛常表明外科疾病。

7.急性炎症致的腹痛，起病较慢，腹痛由轻渐重，常呈持续性钝痛，病变部位有固定的压痛。常伴有体温升高，血白细胞升高及中性粒细胞增多。

8.急性穿孔　腹痛多突然发生或突然加重，呈持续性剧痛，常伴有休克；腹肌紧张、压痛、反跳痛等腹膜刺激症状很明显；肠鸣音减弱或消失，并可有气腹。

9.急性肠梗阻　发病急剧，腹痛为阵发性绞痛，间歇期可有隐痛；常伴有频繁呕吐、腹胀；出现梗阻器官型；可有固定压痛，早期多无肌紧张、反跳痛；体温、血细胞计数一般不高。

10.急性绞窄　多由内脏扭转或动脉栓塞所致。起病急、腹痛剧烈、多呈持续性，阵发性加重；腹内常可触及明显触痛的包块；早期无腹膜刺激征，随着血性渗液的出现可有不同程度的腹膜刺激征。

11.急性出血　这类急腹症可在腹内脏器原有病变基础上发生，亦可由创伤引起。发病突然，有出血性休克表现以及进行性血红蛋白与红细胞计数减少急性贫血现象。如出血至消化道内则伴有呕吐或黑便，由腹内脏器破裂而出血至腹腔内，则伴有急性腹痛、腹膜刺激征及移动性浊音，腹腔穿刺可抽出血液。

12.功能性紊乱腹痛是间断性、游走性、一过性或不规则性，缺乏明确定位；一般腹痛很少超过3～6小时，虽超过6小时，也渐趋好转；症状重而体征轻，腹软、无固定压痛及反跳痛；无明确体征，如包块、肠型、肠蠕动波、肠鸣音改变等；病程虽长而全身改变不明显。