阑尾炎CT诊断的个人往事

阑尾炎（appendicitis）是外科急腹症最常见的疾病，临床常有转移性右下腹部疼痛、体温升高、呕吐和中性粒细胞增多等表现（站友语引用）。干脆利索的阑尾切除术，阑尾炎就是普外科的“感冒”而已，7天拆线走人。若手术治疗不及时，病情快速发展，形成腹膜炎、阑尾脓肿，不仅当下的外科处置麻烦，且容易引发后期切口感染、腹腔脓肿、慢性瘘道、术后肠粘连、粘连性肠梗阻等并发症。可急性腹痛原因众多，不能个个都是阑尾炎，胃穿孔、肠梗阻、肠套叠、憩室炎、宫外孕、胆结石还好，误诊的危害性小些，反正都要手术解决问题，区别仅在于切口的选择。可胃肠炎、泌尿系结石、肠系膜淋巴结炎、右下肺炎、非典型带状疱疹、非典型过敏性紫癜等，无需手术的腹痛，开刀徒增损伤，全是添乱。阑尾手术操作，再难也有上级医生顶杠，天塌不下来。上级医生天不怕地不怕，就怕阑尾正常叫上台，那才是坑。可见急腹症的阑尾炎，救治关键环节在诊断。诊断明确，及时手术，不明确者保守治疗，大道理都懂，遇上事可真难。

阑尾炎诊断“重要的是医者对病人的详细询问病史，仔细的体格检查，甄别自己收集到的信息，去伪存真”（站友语引用）。临床二字，强调医生要贴近患者，及时充分掌握第一手资料，减少误判。可再认真的经验医学，模糊地带的战略空间在所难免。标志科技进步的各项临床辅助检查，帮助疾病诊断从“视触叩听”“望闻问切”原始状态，提高到精准医学的层次。外科领域依靠的辅助检查是内镜和影像。（精准医学的名词国外是美国总统奥巴马提出的宏伟医学计划，即从DNA的基因水平，研究个性化发病的异同，找出疾病干预的关键环节，从源头实施救治。国外的月亮圆又亮，可工程浩大，画饼充饥，根本不现实。好事的中国医疗行政者跟风求时尚，不是我们操心的）。影像和内镜的客观资料的掌握运用，已成为外科临床决策的最重要依据，是临床精准施治的具体体现，也是区分临床医生水平高下的重要指标。影像学是医学领域发展最快的学科，它最代表了科技的进步优势，同时自身还有很大的局限性。影像医生检视患者无数，可多数情况下，是短暂一过性接触，对疾病的表现、发生过程、临床处置细节、转归过程的感性认识不强，不易达到深度了解，工作中职业责任感、成就感不易体现。“去伪存真。不能做只看片不看病人的“看片医生”。急腹症的坑很大，小心总不为过。”（站友语引用）。历史原因形成的分科，造成临床医生和影像大夫间数不清的隔阂。临床医生面对一遍昏暗的超声、CT图像，即使拿了报告对照读，依旧茫然，“要是有一个箭头指一下就好了” （站友语引用）。临床和影像的密切融合，是两条战壕战友的共同心声，也是临床最易获得成效的路径。

我较早意识到影像检查提高经验看病的重要性 ，那时下级医生上台去做阑尾炎，我总记挂在心，要他们及时告知，诊断没错。借助超声、CT诊断阑尾炎，当时还不普及。超声虽是客观图像，但操作手法有经验技巧的讲究，诊断的可靠性不仅和阑尾炎的类型相关，也取决于检查者的诊疗态度和水平，得打听是谁值班，某某的报告才放心。CT是客观检查，变异度小。文献报告CT诊断阑尾炎好经验，自己看不来也用不上。“靠CT是可以鉴别的，但是需要一定的阅片功底，我们这边影像科的专业医师有些都靠不住，只能靠自己。”（站友语引用）后来我下决心，找到影像科的有心人叶医生，共同来解决这个问题。每来一例典型的阑尾炎，坚决要求病人做CT才放行手术，医保患者费用限定，阻力老大啊。术中保存阑尾病理照片，甚至邀请叶医生台下观看手术进程。术后和叶医生共同研读影像，参照病理形态，判读阳性发现，共同进步。肝脾胰腺肾脏等实质性脏器的CT影像，位置固定，形态有界，较好学习掌握。胃肠道位置形态密度，生理变异大，非经训练钻研，很难找到读片感觉。叶医生教的胃肠道循序追踪，我道理明白，可操作往往跟丢目标，无法准确进行阑尾定位，以致阑尾的直接观察至今还是半吊子醋。但窗宽窗位知识学得扎实，那时才明白胸部CT图像差异甚大的纵膈窗、肺窗。调窗宽窗位就是“调整图像明暗对比度，比如看气体影就需要调灰一些” （站友语引用）。腹膜结构都是富含脂肪的软组织，水肿是炎症病理反应的基本特征，局部系膜组织的含水量增加，CT图像不再清晰，表现为局限性腹膜混浊，成为我自己认定的金标准之一。我按着这标准确认阑尾的手术或保守，基本没有纰漏。而叶医生经过我半年的“喂食”，业务也大获长进，牛到替代我们做决策的地步，他排除或确认的阑尾炎，没有不靠谱的。这个历程中，我和叶医生没有写论文报奖之类的功利回馈，但切实解决了临床实际问题，增进了学识和友情，心中充满快慰。从阑尾炎诊断开始，我们科和CT影像大夫共同研读影像资料，就成了传统，双方都有进步收获，最受益的当然是病人啦。