《肖医生临床决策思维导图》慢性心衰治疗-射血分数低下型（EM008-4）

导读：《肖医生临床决策思维导图，Dr. Xiao-MDMA》急诊医学系列（EM）之心力衰竭-慢性心衰治疗-射血分数低下型（management of heart failure with reduced ejection fraction，HFrEF，EM008-4）。哪些药物可以改善症状？哪些药物可以改善预后？初始治疗和升级治疗方案定义及其药物使用方法？各类药物（包括今年批准的可溶性鸟苷酸环化酶刺激剂）选择/指征/禁忌症/注意事项？心脏再同步治疗和植入式起搏除颤装置指征？转心内科会诊指征？

慢性射血分数低下型心衰药物治疗临床决策思维导图（MDMA，1/4）：

慢性左心衰竭常用药物及方法效果比较一览表（2/4）

慢性射血分数低下型心力衰竭初始治疗药物使用方法一览表（3/4）

慢性射血分数低下心力衰竭升级治疗药物使用方法一览表（4/4）

常见问题和解答（Q&A）：

1.  射血分数低下心衰药物治疗目标是什么？

a)   减轻/缓解症状

b)   降低死亡率

2.  减轻/缓解射血分数低下心衰患者药物有哪些？

a)   利尿剂

b)   Beta受体阻滞剂

c)   肾素血管紧张素转换酶抑制剂

d)   血管紧张素受体阻滞剂

e)   血管紧张素受体-中性内切酶抑制剂（ARNI）

f)   钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（sodium-glucose cotransporter 2 inhibitor，SGLT2-I）：达格列净（dapagliflozin ）

g)   肼苯哒嗪+硝酸盐

h)   地高辛

i)   盐皮质激素受体阻滞剂

3.  降低射血分数低下心衰患者死亡率药物有哪些？

a)   Beta受体阻滞剂

b)   肾素血管紧张素转换酶抑制剂

c)   血管紧张素受体阻滞剂

d)   血管紧张素受体-中性内切酶抑制剂（ARNI）

e)   钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（sodium-glucose cotransporter 2 inhibitor，SGLT2-I）：达格列净（dapagliflozin ）

f)   肼苯哒嗪+硝酸盐

g)   盐皮质激素受体阻滞剂

4.  治疗射血分数低下心衰药物效果如何？

a)   见表2/4

5.  射血分数低下心衰患者初始治疗方案是什么（见表3/4）？

a)   联合使用下列3种药

        i.      利尿剂

      ii.      肾素血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素受体阻滞剂（ARB）或血管紧张素受体-中性内切酶（脑啡肽酶）抑制剂（ARNI）

     iii.      Beta受体阻滞剂

6.  射血分数低下心衰患者如何开始使用首选治疗方案中的药物？

a)   首先开始使用利尿剂（见EM008-2， 问题30 和表2/2）

b)   同时或利尿剂起效后开始使用一种血管紧张素相关药物

c)   在血管紧张素相关药物调整到中等剂量时，加用beta受体阻滞剂

7.  临床评估利尿剂最可靠的指标是什么？

a)   体重

8.  射血分数低下心衰患者如何选择血管紧张素相关药物？

a)   首选血管紧张素受体-中性内切酶抑制剂（ARNI）

        i.      沙卡布曲-缬沙坦（sacubitril-valsartan）

b)   否则可用肾素血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素受体阻滞剂（ARB）

9.  射血分数低下心衰患者首先血管紧张素受体-中性内切酶抑制剂（ARNI）指征有哪些？

a)   脑利钠肽升高（现在或既往）

b)   血液动力学稳定

c)   血钾<5.0 mmol/L

d)   没有血管性水肿病史

10.射血分数低下心衰患者使用血管紧张素相关药物常见禁忌症有哪些？

a)   妊娠

b)   收缩压<90

c)   有低血压症状

d)   血钾>5.0mmol/L

11.有血管性水肿的射血分数低下心衰患者可已使用哪种血管紧张素相关药物？

a)   血管紧张素受体阻滞剂（ARB）

12.有肾素血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）导致咳嗽的射血分数低下心衰患者可已使用哪种血管紧张素相关药物？

a)   血管紧张素受体阻滞剂（ARB）或

b)   血管紧张素受体-中性内切酶抑制剂（ARNI）

13.射血分数低下心衰患者使用血管紧张素相关药物时注意事项有哪些？

a)   从小剂量开始

b)   上调剂量到中等剂量：

        i.      住院患者：可以1-2天上调一次

      ii.      门诊患者：可以1-2周上调一次

c)   在患者使用beta受体阻滞剂到最大剂量后，在继续上调到最大剂量

d)   已使用肾素血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素受体阻滞剂（ARB）患者，可以考虑换成血管紧张素受体-中性内切酶抑制剂（ARNI）

14.如何监测使用血管紧张素相关药物患者？

a)   血压，血钾，肾功能

b)   开始和上调期：每2周一次

c)   稳定后：每3-6个月一次

15.射血分数低下心衰患者有持续性高血钾（>5.0mmol/L），不能使用血管紧张素相关药物时怎么办？

a)   肼苯哒嗪+硝酸盐

16.使用肼苯哒嗪时要注意什么？

a)   使用前要查抗核抗体

b)   因为肼苯哒嗪可以导致药物性红斑狼疮

17.射血分数低下心衰患者什么时候可以开始使用beta受体阻滞剂？

a)   血管紧张素相关药物已上调到中等剂量

b)   患者没有或有非常轻度的前负荷增加

18.射血分数低下心衰患者可以开始使用哪几种beta受体阻滞剂？

a)   卡维洛尔

b)   美托洛尔

c)   比索洛尔

19.Beta受体阻滞剂禁忌症有哪些？

a)   2-3度房室传导阻滞（没有起搏器）

b)   心率<50（除非有起搏器）

c)   活动性哮喘

20.慢性阻塞性肺疾病（COPD）是beta受体阻滞剂禁忌症吗？

a)   不是

21.射血分数低下心衰患者使用beta受体阻滞剂时注意事项有哪些？

a)   从小剂量开始

b)   上调剂量到最大可耐受剂量：

        i.      住院患者：可以1-2天上调一次

      ii.      门诊患者：可以1-2周上调一次

22.射血分数低下心衰患者应该使用多长时间的利尿剂，血管紧张素相关药物，和beta受体阻滞剂？

a)   长期，即使射血分数有恢复

b)   可以根据临床反应调整剂量

23.射血分数低下心衰患者服用初级药物时出现低血压如何调整药物？

a)   脱水：减少利尿剂剂量

b)   没有脱水：

        i.      减少一种或几种血管紧张素相关药物/beta受体阻滞剂/肼苯哒嗪+硝酸盐剂量

      ii.      改用同一类药物中对血压影响小的药物：

1.   如使用沙卡布曲-缬沙坦，可改用肾素血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素受体阻滞剂（ARB）

2.   如使用卡维洛尔，可改用美托洛尔

24.射血分数低下心衰患者服用血管紧张素相关药物时出现高血钾如何调整药物？

a)   >5.0 mEq/L，寻找原因，进行处理

b)   >5.5 mEq/L，减少剂量或停止继续使用

25.射血分数低下心衰患者服用血管紧张素相关药物如何避免肾功能损伤？

a)   避免同时服用肾毒性药物（如非激素类抗炎药）

b)   避免脱水

26.射血分数低下心衰患者服用初级药物时出现心衰症状加重如何调整药物？

a)   水肿（前负荷）加重：增加利尿剂剂量

b)   如调整利尿剂无效，减少beta受体阻滞剂剂量或停止继续使用

27.射血分数低下心衰患者服用初级药物时出现血管性水肿如何调整药物？

a)   换成血管紧张素受体阻滞剂（ARB）

28.射血分数低下心衰患者升级治疗方案包括哪些药物（见表4/4）？

a)   盐皮质激素受体拮抗剂

        i.      安体舒通

      ii.      伊普利酮（eplerenone）

b)   选择性窦房结阻滞剂

        i.      伊伐布雷定（ivabradine）

c)   钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（sodium-glucose cotransporter 2 inhibitor，SGLT2-I）

        i.      达格列净

d)   可溶性鸟苷酸环化酶刺激剂

        i.      威利西呱（Vericiguat）

e)   肼苯哒嗪+硝酸盐

f)   强心甙

        i.      地高辛

29.射血分数低下心衰患者如何使用升级治疗方案中的药物？

a)   患者已经服用所用初级药物

b)   所有初级药物已经达到有效最大剂量

c)   然后根据升级治疗药物指征进行选择

30.射血分数低下心衰患者使用盐皮质激素受体拮抗剂的指征有哪些？

a)   射血分数≤35%

        i.      经联合初始治疗方案药物治疗后，

      ii.      仍有症状

b)   射血分数≤40%，

        i.      心肌梗塞后，

      ii.      在服用血管紧张素相关药物

     iii.      有心衰症状或糖尿病

31.常用的盐皮质激素受体拮抗剂有哪几种？

a)   安体舒通和伊普利酮

b)   首选安体舒通

32.使用盐皮质激素受体拮抗剂要注意什么？

a)   在开始或调节剂量后1-2周复查肾功能和血钾

33.射血分数低下心衰患者如何使用钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂？

a)   伴糖尿病

        i.      达格列净

      ii.      恩格列净

     iii.      卡格列净

b)   不伴糖尿病

        i.      达格列净

      ii.      恩格列净

34.使用钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂禁忌症有哪些？

a)   1型糖尿病

b)   急性肾功能损伤

c)   慢性严重肾功能不全（肾小球滤过率<30，透析）

d)   酮症酸中毒病史

e)   具有酮症酸中毒风险

f)   脱水

g)   低血压

h)   脚截肢风险：

        i.      末梢神经病

      ii.      末梢动脉疾病

     iii.      脚感染/溃疡史

35.射血分数低下心衰患者使用选择性窦房结阻滞剂的指征有哪些？

a)   射血分数≤35

b)   窦性心律

c)   心率≥70 

d)   Beta受体阻滞剂已达到最大剂量

e)   不能耐受Beta受体阻滞剂

36.使用选择性窦房结阻滞剂注意事项有哪些？

a)   没有或有轻度液体过度

b)   监测心率（目标心率为50-60）

c)   与beta受体阻滞剂同时使用（不要停止）

37.射血分数低下心衰患者使用可溶性鸟苷酸环化酶刺激剂的指征有哪些？

a)   纽约心脏学会分级II-IV

b)   射血分数<45

c)   6个月内因心衰住过院

38.使用可溶性鸟苷酸环化酶刺激剂禁忌症是什么？

a)   妊娠

b)   服用长效硝酸盐

c)   服用磷酸二酯酶5抑制剂

39.使用可溶性鸟苷酸环化酶刺激剂注意事项？

a)   2021年1月通过FDA批准

b)   下列药物都达到最大有效剂量：

        i.      初级治疗药物

      ii.      盐皮质激素受体拮抗剂

     iii.      钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂

40.射血分数低下心衰患者使用肼苯哒嗪+硝酸盐的指征有哪些？

a)   血管紧张素相关药物不耐受或

b)   经初级治疗药物和盐皮质激素受体拮抗剂治疗后症状持续

c)   尤其是血压一直高患者

41.使用肼苯哒嗪+硝酸盐注意事项有哪些？

a)   没有脱水

b)   血压不低

42.使用肼苯哒嗪+硝酸盐禁忌症有哪些？

a)   服用磷酸二酯酶5抑制剂

b)   服用可溶性鸟苷酸环化酶刺激剂

43.射血分数低下心衰患者使用强心甙的指征有哪些？

a)   纽约心脏学会分级III-IV

b)   心脏射血分数<25%

c)   其它所有药物效果不佳

44.使用地高辛禁忌症有哪些？

a)   心动过缓

b)   高度房室传导阻滞（没有起搏器）

c)   急性肾功能损伤

d)   心脏淀粉样变性

45.使用地高辛有哪些注意事项？

a)   防止低血钾，低血镁，高血钙

b)   监测肾功能

c)   纠正低甲

46.地高辛有效血浓度是什么？

a)   0.5-0.8 ng/mL (0.64-1.0 nmol/L)

47.地高辛浓度应该在什么时间检测？

a)   服用地高辛7-10天后

b)   并在服用前一次地高辛12小时后

48.常见地高辛中毒症状有哪些？

a)   恶心/呕吐

b)   视力改变

c)   心律失常

d)   心脏传导阻滞

49.监测地高辛浓度指征有哪些？

a)   疑有地高辛中毒

b)   肾功能变化

c)   开始使用影响地高辛浓度的药物（胺碘酮，苯妥英钠）

d)   心衰症状加重

50.慢性心衰患者需要常规抗凝吗？

a)   不需要

51.哪些慢性心衰患者需要抗凝？

a)   伴心内血栓

b)   伴冠心病

c)   同时有其它抗凝指征

52.哪些心衰患者需要康复治疗？

a)   纽约心脏学会心衰分类II和III级

53.心衰患者放置植入式起搏除颤装置的目的是什么？

a)   预防心脏骤停

54.心衰患者放置植入式起搏除颤装置的指征有哪些？

a)   一级预防

        i.      缺血性心肌病

1.   射血分数≤35%，纽约心脏学会心衰分类II和III级

2.   射血分数≤30%，纽约心脏学会心衰分类I级

3.   射血分数≤40%，非持续性室速（与既往心肌梗塞相关），可诱发室速或室颤

      ii.      非缺血性心肌病

1.   射血分数≤35%，纽约心脏学会心衰分类II和III级

2.   射血分数≤35%，纽约心脏学会心衰分类III级和IV级，并且QRS宽超过120ms

b)   二级预防

        i.      室速或室颤心脏骤停幸存者

55.心衰患者心脏再同步治疗的指征有哪些？

a)   射血分数低下型心衰

b)   心电图：窦性心律，左束支传导阻滞，QRS宽超过150ms

56.慢性射血分数低下型心衰重复心脏超声的指征有哪些？

a)   临床表现有变化

b)   心衰加重恢复后

c)   接受明显改善心功能的治疗

d)   检查结果可能改变治疗方法

57.慢性心衰患者应该接种的疫苗有什么？

a)   见Dr. Xiao-MDMA D031

b)   肺炎疫苗

c)   流感疫苗

58.心衰患者自我管理包括哪些内容？

a)   戒烟

b)   限酒或禁酒

c)   限制盐摄入量

d)   限制水摄入量

e)   避免肥胖

59.心衰患者转心内科会诊的指征有哪些？

a)   新发生心衰

b)   具有至少一个下列高风险因素：

        i.      需要长期静脉强心药

      ii.      纽约心脏学会心衰分类III到IV

     iii.      收缩压≤90 mmHg或有症状低血压

      iv.      肌酐≥1.8 mg/dL或BUN ≥43 mg/dL

        v.      出现房颤，室性心律失常，或反复植入除颤器放电

      vi.      12个月内超过2次因心衰恶化急诊科就诊或住院

     vii.      不能耐受预期剂量的beta受体阻滞剂，ACEI/ARB/ARNI，醛固酮拮抗剂

   viii.      临床表现恶化

      ix.      预估死亡率高

c)   指导指南标准化治疗：使用血管紧张素受体-中性内切酶抑制剂（ARNI），慢性肾病，高血钾

d)   经≥3个月系统治疗，持续性射血分数仍≤35%

e)   寻找可能原因：

        i.      缺血原因

      ii.      疑似心肌炎

     iii.      疑似心肌病

      iv.      伴有瓣膜病

        v.      晚期或严重心衰：每年会诊一次

      vi.      参加可能的临床实验