妊娠合并肺动脉高压 730 例孕产妇结局分析

由同济大学附属上海市肺科医院主办的「肺血管病诊断与治疗新进展」学习班圆满落幕，为期 4 天的学习班汇集领域内八十位专家，开展了从基础研究、前沿进展到新药、新技术临床诊治、病例复盘、创新展望等多维、深入交流，奉献了一场肺循环的饕餮盛宴。快来看看都有哪些亮点总结吧！

本期主题：妊娠相关肺高压的诊治进展

分享嘉宾：上海交通大学医学院附属仁济医院 林建华教授

精要解读

• 肺动脉高压诊断标准
• 妊娠合并肺高压的漏诊原因、流行病学、病因
• 仁济医院肺高压孕产妇病例分析
• 心脏病患者妊娠风险评估及处理建议
• 肺高压、妊娠合并肺动脉高压治疗原则
• 终止妊娠时机、围分娩期多学科管理

肺动脉高压诊断：

• 诊断标准：在海平面状态下、静息时、右心导管检查肺动脉平均压（mean PAP,mPAP）≥25mmHg（PAP≥30mmHg）。
• 产科常用超声心动图估测肺动脉压力（无创）
• 三尖瓣压差 +10mmHg=肺动脉压
• 内科：重度肺高压 ≥50 mmHg
• 产科：30-49（轻）/50-79（中）80-（重）
• 产科更关注肺压高低

妊娠合并肺高压的漏诊原因

• 育龄女性孕前保健和检查内容简单
• 孕期保健内容仅有心电图，无心超
• 年轻，新功能代偿期，无临床表现
• 孕晚期妊娠生理性表现掩盖病理性表现（胸闷、气促等）
• 产科医生对心脏病的认知度有限
• 大量先天性心脏病患者没有及时手术，继发肺高压
• 部分孕产妇发生右心衰和肺高压危象前没有临床表现——可怕之处，导致诊断延迟

妊娠合并肺动脉高压的流行病学

妊娠合并肺动脉高压文献报道：

• 常见于先心和瓣膜疾病，小部分自身免疫疾病患者
• 孕产妇死亡率 17-56%
• Bedard 等人总结了 1997-2007 十年间的 73 个样本，产妇总死亡率降低为 25%
• 一项单中心研究回顾了 1992-2002 年间 15 例重度高压妊娠患者，其产妇死亡率为 36%
• 一项多中心研究回顾了 1997-2005 年间 28个 病例，先心病相关的肺动脉高压死亡率仅为 5%，其他原因导致的肺动脉高压产妇死亡率由 50% 降至 33%，仍为预后最差的病因学类型
• 肺高压高压危象常在感染、劳累、情绪激动、妊娠等因素的诱发下发生
• 产科更多见于分娩期和产后最初 72h 内
• 是妊娠合并心脏病的孕产妇主要死亡原因
• 一旦诊断为肺动脉高压危象，需要立即抢救
• 一项回顾性研究证明，发生围术期高压危象的患者中，死亡率达 62.96%
• 术前左心室舒张末期内径较大，口服西地那非、较高的指氧饱和度是重度肺动脉高压产妇发生肺动脉高压危象的保护因素。
• 围术期放置 Swan-Ganz 导管为重度肺动脉高压产妇发生肺高压危象的独立危险因素
• 1994.1-2016.12，回顾性分析仁济医院分娩 276 例先天性心脏病合并肺高压患者的临床资料
• 与轻度肺高压患者相比，中重度肺高压患者（≥50mmHg）心功能恶化、心衰、医源性流产明显增加（P＜0.05），中重度两组之间无统计学差异
• 中重度肺高压患者心血管并发症分别为 23.4% 和 26.7%
• 中重度肺高压患者死亡率分别是 3.1% 和 6.7%
• 死亡原因主要是肺高压危象和心衰

仁济医院肺高压孕产妇结局分析

妊娠合并肺高压病因

仁济医院肺高压孕产妇结局分析

仁济医院妊娠合并肺高压死亡率

妊娠风险评估及处理建议

1. ACOG《妊娠合并心脏病》指南解读（2019）

• 如果有严重的心脏病，应该建议患者避免怀孕或终止妊娠：
• 肺动脉高压
• 严重心功能不全（射血分数 ＜30，（NYHA）心功能分级 Ⅲ-Ⅳ 级）
• 既往围生期心肌病史，左心功能受损
• 重度二尖瓣狭窄
• 严重的，有症状的主动脉狭窄
• 右心室功能中，重度受损
• 严重的主动脉扩张（马凡综合征或 HTAD 主动脉直径 ＞45mm，主动脉直径 ＞50mm，特纳综合征主动脉大小指数 ＞25mm/㎡，法洛四联症主动脉 ＜50m）
• 血管 Ehlers-Danlos   
• 严重的主动脉狭窄
• 有并发症的 Fontan 循环

2. 指南推荐

• 右心导管检查用于确诊肺动脉高压，其可以在妊娠期进行，但有非常严格的适应症
• 慢性血栓栓塞性肺动脉高压的孕妇使用治疗剂量的低分子肝素
• 正在接受靶向治疗的肺动脉高压患者，应考虑停用有胚胎毒性的药物，并充分考虑停药风险
• 既往未治疗的肺动脉高压孕妇应考虑开始治疗
• 肺动脉高压患者避免妊娠

心脏病患者妊娠分享评估

妊娠合并心脏病的诊治专家共识（2016）

严重心脏病的主要问题

• 异常血流通道（左向右？右向左分流？）
• SpO2（90-85-80%）
• 肺动脉压力（继发？特发？分级：30-50-80mmHg）
• 左心收缩功能（EF 50-40-30%）
• 瓣膜狭窄（1.5-1.0cm），关闭不全
• 主动脉增宽（40-45-50mm）
• 换瓣（机械瓣？生物瓣？年份？）

肺高压的处理原则

• 氧疗，保持气道通畅，降低肺血管阻力
• 强心，提高心排量，抗心衰治疗
• 抗休克治疗，维持外周血压和组织灌注
• 降肺动脉压药物
• 液体管理
• 抗心律失常
• 纠正酸中毒
• 保护肝肾等脏器功能

妊娠合并肺动脉高压治疗原则

1.    肺高压患者的处理：

• 孕期和孕早期评估
• 中度和重度肺高压，妊娠禁忌症
• 多学科联合管理
• 药物治疗：传统内科治疗，肺血管扩张剂治疗
• 关注母亲心功能
• 关注胎儿生长情况
• 终止妊娠时机和方法

2. 传统治疗：

• 氧疗
• 利尿
• 强心（地高辛）
• 抗凝（低分子肝素、华法林）
• 升压（多巴胺、去甲肾上腺素等）

肺血管扩张剂治疗

• 钙通道阻滞剂（氨氯地平）
• 前列环素及其结构类似物（依前列醇（前列环素、PG12），伊洛前列素（万他维），曲前列尼尔注射液
• 内皮素受体拮抗剂（波生坦、安立生坦、马昔滕坦）孕期禁用
• 磷酸二酯酶抑制剂（西地那非（伟哥），他达那非，伐地那非）
• 一氧化氮（NO），吸入（国内资质问题）
• 风险：低血压

终止妊娠时机（产科医生的决策）

心功能Ⅲ/Ⅴ，或者出现心脏严重并发症者，对症处理并及时终止妊娠

围分娩期多学科管理

• 剖宫产手术术中和术后的注意事项
• 恰当的补液量和补液速度（CVP,HR,BP）（回心血量的增加或者减少）
• 继续心电监护，维持 SpO2，维持血压，预防肺高压危象的发生
• 记录 24h 出入量（最初2天要出量大于入量），每日复查血气、血常规、电解质继续降肺高压治疗
• 促进宫缩，防止产后出血，但谨慎使用宫缩抑制剂
• 抗生素预防感染时间要长（5-10天）
• 抗凝治疗
• ICU 观察，平稳后迂回产科病区

欢迎各位站友前来回帖交流。在临床上对于妊娠期肺动脉高压患者的诊治经验。