从法医学到临床医学

这学期很幸运能够选修《法医学》这门课程，通过《法医学》的学习，我发现和临床医学教材有很多相似的地方，都分为三个部分，总论、各论以及一下必要的补充（例如一些常用到的操作检查等）。法医学首先给我们明确了这门学期主要的研究对象和工作内容，起先我一直很疑惑，为什么《法医学》这门课会是国家卫健委“十三五”规划适用于临床医学学习的教材，我认为的临床医生面对的对象是一个患者，做的是可以通过一系列的方法和手段来达到治愈或者改善生活质量的过程，而法医学所学习的知识对于一个临床医生来说感觉在未来工作中并没有什么实质性的作用。但是深入学习以后才发现，法医和临床医学之间有着同根异叶的关系。

法医学和临床医学本质上都是研究外界因素或机体本身对人体的影响，前者研究结果，后者研究过程，用到的理论知识也有很多重合，两者探寻问题的方法也有很多一样的地方。很有意思的是，法医学各论部分一眼看上去很想外科学里的几章，因此我在想或许，我们学习法医学以后应该能从另一个角度为未来从事的医学职业生涯来服务。

司法部印发《法医学尸体解剖规范》中规定:“尸体检验(特别是初次尸检)务必要全面细致，避免因检验不全面发生纸漏而影响尸体解剖结论或复检工作。”然而部分法医在实践工作中常常做不到全面尸体解剖。首先，受风俗习惯、尸检知识欠缺、居民文化程度等因素影响，我国尸检率过低，有些法医在处理非正常死亡案件时常常不做解剖，凭尸表检查即得出结论，另受技术、设备及读片能力不足影响，组织病理学技术在基层单位普遍无法开展，存在得出错误结论的风险【1】。和临床医学一样，在工作中也往往会碰到一些患者或者家属，由于专业知识的缺乏和观念的不同而导致往往不愿意配合做一些检查或手术治疗。有些患者或家属不同意药物治疗，认为药物都有害；有的不同意X线检查，排斥射线辐射；有的不接受手术，不愿让自己去缺少身体的一部分等等。解决这些问题一方面需要不断提高现代医疗的发展，以病人为中心，完善各类检查和治疗方式方法，更需要社会上一些正确的引导和科普，扭转一部分落后的思想，扭转对医疗的偏见和误解。

法医学和临床医学同为应用学科，在实际的操作运用上会存在复杂性，例如机械性窒息来说——法医学教科书普遍将发绀、瘀点性出血、淤血、肺气肿、肺水肿和暗红色流动性血液等合称为“窒息征象”，用于机械性窒息的判断。然而，近年来研究表明窒息征象是非特异性的，不能在没有其他证据的情况下依赖窒息征象，在明确的窒息案件中窒息征象可能并不出现，相反窒息征象也可能出现在非窒息案件中【2】。在临床的学习中，各类的不典型征象层出不穷，例如患有这个体征但未发现明显诱因导致其发生，或发现有明确感染或损伤，但因为个体差异，无对应体征的。这就要求临床医生不单单对自己所学的专业领域有一定的深入研究，更要对整个医学体系中的其他疾病有一定的了解，医学研究是永远不是一个疾病本身，而是研究人，是研究机体与疾病的关系。

然而法医学同时又可以为临床医学提供很多的指导方向，例如在死亡后24 h内检测组织中HIF1-α的表达可以作为推断窒息死的一个生物学指标【3】。正常氧分压下，HIF1-α经泛素化途径被降解，在胞浆中几乎检测不到。氧分压降低时HIF1-α降解受到抑制、结构稳定，HIF1-α表达呈指数增加并决定HIF-1活性水平，致使HIF1-α在胞浆甚至胞核中表达水平急剧升高达到可以检测水平。同时HIF1-α对缺氧反应极为迅速，研究表明体外HIF-1与其结合靶位点的相互作用半数结合或者解离时间均短至1min【4】。所以，在缺氧早期即可检测到HIF1-α的高表达。多种缺氧状态(如CoCI2，肿瘤)均可诱导HIF1-α的表达，同时也受PI- 3 K和MEK1/ ERK等信号通路的调节【5】。为此我猜想是否可以在临床上检测HIF1-α或者HIF-1的数值来检测急性窒息患者或者用于评估一个慢阻肺患者的状态。在临床上与血氧等等技术手段一起为患者提供更有保障的检测、评估与治疗。

借用课本《法医学》主编王保捷、侯一平教授的话，对法医学知识的学习，是为了进一步提高医学生的综合知识水平好社会适应能力，更好地为社会服务。同为医学，都是从生活中来，要加强各个学科之前的联系，强化不同知识理论体系中的渗透与应用转换，不可故步自封，局限于眼前。要努力为人类健康事业寻找更光明的明天，为祖国医疗卫生事业做更多的贡献。

【参考文献】

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