泌尿外科经典手术经典问题(连续整理)
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前面帖子发重复了。现在把前面两个帖子删了,重新整理一下重新发。
所谓的手术大部分是切除,是做减法,比如肿瘤,如果粘连严重,因为R0切除的要求,可一并切除,关键就是能否切除,切除后有什么影响而已。
层面外科,腹腔镜开放手术切口视野暴露,自身组织的替代性使用,分区分段分步流程程序化操作,每一步要充分做到位。
BMI脂肪永远是最大的干扰所以完全可以清理并且切除干扰的脂肪组织。
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经皮肾镜碎石取石术(PCNL)
(1)完善术前检查中KUB+IVP的重要性,
a: 12肋有无,长短对比对标定位穿刺点大体位置判断有重要意义,
b:IVP可以明确集合系统的空间,特别是盏结石与盏颈关系,盏颈的狭窄于长度等对于处理结石很重要;在梗阻的情况下可能集合系统显影并不一定很明显,但是做了肯定没有错,
c :部分患者存在重复肾输尿管畸形,导致隔房清石的困境,术前需要IVP才可以明确。
d: 华西卢一平微信的肾动脉瘤钙化就是典型的肾盂结石表现,还有典型的结石软镜找不到结石却是肾盏憩室结石的案例,这些都需要IVP去精确评估(根据肾动脉分支的不同位置,完全可能钙化点大小不一,肾内肾外,甚至就是不同血管分支部分的高密度影的钙化点-各级集合系统与肾小管内,肾实质内,血管内等等)
(2)术前中度重度积水或者尿中脓细胞明显的患者可以术前局部麻醉下诊断性穿刺如果证实为脓液就可以避免全麻的问题,可以先造瘘在择期手术,积水可以是中重度,有的是花瓣样,有的分隔状,提前有个预判是好事;
(3)CT术前结石的三维成像是一个比较好的判断结石负荷及评估PCN难度的好方式,CTU或者IVP时候如果结石铸型注意结石影像而不是什么所谓的稍微显影,肾功能减退,直接判定为2小时无显影的肾功能丧失,具备切肾的指征;
(4)具有开放手术史的患者警惕12肋已经切除变短,导致体表定位困难,开放手术史或者腹腔肾脏游离史,或者肾周病变,炎症明显者,患者肾脏是固定的,PCN穿刺后的扩张剥皮鞘扩张的距离因为肾脏的固定就不用那么深了,肾脏固定与否剥皮鞘的扩张深度是不一样的。肾实质太厚而且游离的肾脏薄皮鞘的扩张导致肾脏向内移动,同样的肾实质固定的肾脏薄皮鞘扩张的深度不一样,局部麻醉下患者对疼痛的敏感性同时肾皮质薄导致皮质穿刺6cm扩张皮质内凹,扩张到位的距离绝对不止6cm,甚至9-10cm的距离,一般穿刺4-6cm一般很少超过7cm,但是扩张往往都要多2cm,甚至3-4cm才行,关键是扩张的后方有没有足够的空间容纳扩张的鞘,集合系统狭窄就容易穿刺到对侧,扩张到对侧,因此彩超侧方穿刺往往位置垂直,不容易沿所谓的肾盏—盏颈轴线—肾盂的直线,除非在背侧本来就是这条线垂直背平面,头端入针往往位置靠内侧,尾端入针往往是最好方式,位置偏外侧而且相对容易形成顺轴线的穿刺,侧方一般是正中穿刺,但是有时候由于肋骨的遮挡这三个固定的位置并不是那么好,主要是显示不了肾脏的全貌,故侧方正中穿刺可以向头尾端一定灵活调整,这仅仅限于对彩超穿刺灵活本质把握的基础上,同时顺轴线的穿刺最大的好处就是穿刺扩张深了,到对侧的几率比较小,而且扩张的问题是还是从F8-F18的逐级扩张比较好,而且每次扩张都要到位,否则最后一次带薄皮鞘的F18就不容易一次到位,导致肾脏往内移动距离不小,但是薄皮鞘还是没有到位,就是我们在技术上如果尽可能实现肾脏的原位顺轴线的穿刺扩张,旋转手法,两层突破感,由小到大逐级扩张,所谓的两步法并不是从F8省略中间直接到F16或者F18带鞘的操作,同时后盏的形态需要重点CT或者IVP仔细研究,精益求精。因为12肋与竖脊肌交界处肾门的位置,所以彩超上对两侧胸膜,肝脏脾脏,竖脊肌等标志结构需要尽可能的精通,熟练才好。
(5)术前结石的硬度预判,部分为中间有空心样结石,部分为杂乱无章的伪影样高密度结构,这往往都是硬度异常,或者棉花纤维团装丝绸,弹性好的结石,还有脓苔样的结石;(6)成都吴cw的彩超纵横定位后盲目穿刺导致的2例大出血介入栓塞;成都ysb完全无积水分支肾盂铸型结石PCN10多次穿刺无果的II期手术1例子,还有1例术中认为清除结石比较干净,术后KUB发现仅仅清除了少量结石再次2次清理结石案例,巨大肾积水PCN后患者意识障碍,怀疑脑出血后复查,腹部隆起,张力有点大后胸腹腔广泛积液-广泛的浆膜腔积液等待自行吸收后2天清醒4天血色素突然下降复查CT提示巨大积水肾囊内出血,根据张力外形排出破裂-破裂需要手术修补缝合甚至切除肾脏,穿刺失败进去迷路看到大量脂肪组织的2例患者直接改为开放手术取出结石,科室zlt女性患者手术顺利拔出造瘘管后的右侧胸膜腔大量积尿行胸膜腔闭式引流术,完全无积水肾盂结石患者有的穿刺导丝进入盘曲深,有的不行,直接顶住结石穿刺,斑马导丝反向顶住进行扩张,顶破肾盂粘膜,如果以结石(非结石边缘)穿刺后的剥皮前推还是可以进行比较大胆点的扩张;科室lzt患者PCN后患者腹胀,卧床,高凝状态1周典型的肺栓塞病史死亡(侧卧位);
(7)穿刺到位后部分高压患者可以见尿液流出,部分低压患者或者明显的集脓脓液患者需要5ml空针抽吸,部分集合系统狭窄的直接穿刺到对侧比较深的再退针的过程中发现有尿液流出(穿刺过深到了对侧),穿刺后有些时候可能存在针头的堵塞需要注射器冲洗将堵塞针头的血凝块冲掉。
(8)鄢博士穿刺左侧紧贴脾下极进去留置造瘘管拔出择期手术案例,傅教授给陈ll老爸手术的右侧穿过膈肌紧贴肝脏的案例,中医院wt穿刺扩张DJ管留置到下腔静脉的案例,科室zlt一次穿刺导管直接穿透肾脏到了下腔静脉边缘的案例,几次靠近束脊肌内侧穿刺靠内侧从肾脏内侧边缘滑过有直接进入肾盂的案例,有带了少量肾组织到内侧的案例,总体是偏内侧,偏外侧30°的很少;
(9)异物钳垂直降落导致肾脏集合系统粘膜撕裂形成假道,铸型多分叶结石寻找盏颈口结石困难,残留结石;
(10)脓肾双通道 1通道脓苔,2通道大量结石但是未进入输尿管上段,奇臭无比,盏颈闭塞,多房不通畅,肾功能丧失切肾;切除之艰难,冰冻肾周,直接用剪刀剪开周围组织,最后肾门处是腐朽的,上钳子后因为组织脆弱,肾门大出血,最后直接压迫后血管缝线缝合处理,然后局部感染,换药经久不愈,窦道造影后全麻下窦道清理后还是溢流小小的长期不愈的窦道,最后使用生长因子凝胶涂抹后完全愈合。
(11)穿刺进入大肾盏,针眼样盏颈,探查盏颈不断扩张后的肾盂结石碎石;
(12)明明放入肾下盏的DJ管自动滑脱,可能与蠕动有很大的关系,
(13)下盏结石也可以通过中盏或者上盏碎石,只要IVP提示盏颈是宽大的就可以,安徽医科大学的下盏无积水肾结石,留置输尿管导管直接50ml加压注水制造人工肾积水+多普勒看下盏血流明显选择中盏穹隆(最高点)两血流中间的部分(缺血区)侧方非正中穿刺,主要是看前面针尖的位置,到了一定的积水区不进入反复在哪个区域抽动确认,直导丝进入后,薄皮鞘直接连通扩张棒进去,一般固定肾脏有2cm的长度,正好直接鞘到哪个位置,往往很多时候可以成功,而不是单独推鞘。因为肾脏是活动的所以穿刺针要在一定的位置反复抽动确认,甚至调整位置。
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输尿管镜检碎石取石术
(1)ESWL碎石粉状沙尘暴;壁内段结石术中排出到膀胱的输尿管口红肿状;结石才露尖尖角直接钳夹/抵住结石冲水碎石/钬激光切开开口1cm碎石术后轻度反流;内侧型假道形成电切镜外鞘内套输尿管镜直接抵拢的入境操作;三角区输尿管内口外唇高,开口走向刁钻的截石位拉平输尿管置入导丝法-细心+耐心;入镜3-4cm同心圆粘膜聚集+双导丝法;前列腺增生中叶明显抬高患者入镜困难的前列腺中叶切除入镜法,膀胱巨大结石伴输尿管壁内段结石的切开取石留置DJ管;鄢博士输尿管下段结石嵌顿导丝置入困难的粘膜下假道上段重新进入输尿管+暂观察+II期输尿管膀胱再植术的破天荒结石自行排出的患者;供应室左输尿管下端结石入镜见盲端+IVP输尿管通畅
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经尿道前列腺电切术
膀胱颈口硬化与膀胱颈狭窄,或者膀胱颈口抬高导致的排尿困难,结合经尿道前列腺剜除术,我们可以得出一个结论,完全可以改变我们传统的固化思维模式,前列腺两侧叶增生的患者为什么前列腺很大了但是排尿困难可能并不是很明显,说明中叶增生与颈口6点的功能与高度至关重要,同时侧叶向膀胱内凸出形成活瓣可能是一个重要的原因之一,前列腺剜除术特点就是剜除后剩下的组织与膀胱三角区并不是在一个平面上,说明导致排尿困难的原因可能并不是重要的增生,而且颈口为前列腺组织的抬高并没有被修正平三角区,说明适当的抬高并不是问题的关键,而功能才是关键,所以TURP对颈口的处理有过度处理的嫌疑,而功能不好的颈口为了最大程度手术成功,必然实施颈口的过度切除,切平,并且还要加码就是5.7点的深达脂肪组织的处理,脂肪外露嵌顿防止纤维疤痕的形成,而且中叶增生明显的5.7点通道打通是标准操作,而中叶增生的患者直接就是6点一个通道的操作,也就是5.7点融合为6点的操作。
剜除术为了操作有一个悬吊的操作,就是看悬吊哪个点最适合操作?!而且剜除术,对于小前列腺与伴有前列腺炎腺体与包膜粘连的患者是个比较大的考验,可能粘连严重,也就是类似腹腔,腹腔,盆腔,蛛网膜下粘连的粘连类似因素。
手术顺利实施的注意事项 :
(1)包皮外口狭窄+包皮外口切开,包皮环切术,尿道外口狭窄——切开整形扩张,前尿道内球部狭窄-术中只有实时术中镜检可以发现,同时灌注水单向内流需要术中临时耻骨上膀胱穿刺造瘘,狭窄切开后置入电切镜,采用针状电极实施放射状切开后置入电切镜,部分前尿道狭窄段比较长,扩尿道张力比较大,需要更换两套电切镜内外鞘交替操作才行;
(2)所谓慢性前列腺炎患者往往很多合并有精囊腺炎,输精管炎,只是由于不好诊断的原因往往不能明确诊断,根据前列腺解剖对前列腺结构再认识,后面观精囊腺与输精管壶腹汇合成射精管所汇集的中央区结构相对固定(而这一结构所占的体积并不小),加上两侧叶是前列腺主要结构,故四位一体的前列腺(主要是两侧叶-精阜前列腺小囊)—射精管-输精管-精囊腺才是男科的主要问题,中叶往往是精阜近端的尿道移行区近端的结构,可以认为是泌尿系统的结构,所谓尖部往往指的是侧叶,中叶的尖部可以认为前段精阜复合体,而前叶是联合肌质控尿粘膜结构,尖部5.7点就是菲薄的尿道粘膜,剜除术也从这个地方着手比较合适。而精囊腺与输精管壶腹部,特别是输精管壶腹部与输尿管的关系从腹腔镜前列腺癌根治术膀胱颈口后面的解剖可以进一步精化这样的解剖结构(类比女性子宫周围韧带与输尿管的关系)。
(3)术前CT检查重要,可以明确有无膀胱结石,而彩超检查的重要性在于可以大致评估前列腺的大小,往往有比较大的误差,同时对于有憩室的患者而言膀胱结石+前列腺组织的碎片可能导致患者的再次清理残渣,这点必须重视,而直肠指检必须作为一个最基本的项目,一来结合患者排尿,排便的情况排查评估神经源性膀胱的占比(神经因素),评估术后自行排尿的可能大小,二来有的前列腺的确比较小,直肠指检一摸就知道,比如周云前列腺扩裂术DRE的确一摸前列腺极度萎缩,根没有前列腺差不多(太监型),而且前列腺的硬度(纤维化)也是通过触诊而感知的,三来部分患者可能存在直肠癌,这样可以避免漏诊。
(4)术前PSA检查动态追踪,100多的PSA几乎都有转移直接内分泌治疗,内分泌治疗始终贯穿转移前列腺癌的整个过程,对于有疑问的,我们可以穿刺,但是有PSA合理的TURP偶发癌,也有PSA异常但是2次穿刺未见异常后TURP提示前列腺内腺癌的案例,也有PSA异常TURP正常的患者,同时有术后3个月出现耻骨上骨质破坏前列腺癌转移的案例,同时有PSA异常TURP正常的患者,这样的患者可以随访追踪2-3个月再确定,也可以手术后密切跟踪随访,警惕PSA不断升高或者维持升高趋势的患者;对于BOO患者往往伴有膀胱内的小梁,小房,这证明有BOO因素参与,TURP具有一定的改善能力,但是BOO与神经源(老年膀胱逼尿肌萎缩,巨大前列腺膀胱逼尿肌长期适应性无力)的占比是一个不好评估的比例,故TURP+耻骨上膀胱穿刺造瘘两步法是一个最好的选择,而没有比较苦苦纠结神经源膀胱的确切诊断。
(5)关于切除的深度,先兆穿孔其实是一种切除比较彻底但是风险相对大的方式,看问题要辨证的看,顺行切除尖部留的稍微多而颈口切除比较多(至于DRE抬举尖部的做法可以试试看),剜除术相反,但是开放手术的标本中是否有精阜,如果有精阜的话那么扣前列腺是将射精管中部横断了的,裸露的先兆穿孔暴露的脂肪组织里面是否大出血取决于里面是否有粗大的血管,往往弥漫的静脉丛于静脉血窦是弥漫出血的棘手止血难题;
(6)组织的清理问题,一般电切镜的膨胀冲洗就可以了,但是塑料瓶的负压吸引效果也不错,最后有出血血凝块凝聚作用的成团组织可以考虑电切环清理出来,但是注意的问题就是,不要骚刮黏膜很容易出血的,到时膀胱内弥漫性的出血,视野一点都不清楚,同时炎症重的膀胱粘膜水压一高一低很容易出血,一般我们URL 灌注泵60 PCN灌注泵250 而TURP注意水柱的高度视野不清可能是没冲洗液了,也可能是灌注的高度低了,当然了出血是一个主要因素;(7)切除后外口形态的判断,可为冲水压力下外口的判断,可以在停水后移到尿道外括约肌再次判断,因为可能存在部分患者腺体组织内凸,腺体窝组织明显内凸变形需要再次修正切除,甚至刚开始的椭圆形的出口变得不规则了,故此中南大学王行环的5.7开道精阜两侧开大孤立中叶后转向12点的分隔三叶切除也是很有道理与章法的,但是最后还是得经受得了低压前列腺窝,出口形态的考验才行,故此低压切割也有他的道理。
(8)输尿管开口的保护,往往不存在,如果风险大,可以不用将膀胱颈口切得那么平,那么彻底,在视野不清晰的状态下降自己置于风险之中。有时候突入膀胱的并不一定是中叶,也可能是中叶上的独立再突出部分吧,也完全可能是一侧的侧叶,而且部分患者在中叶或侧叶的基础上还有叶上加叶,形成畸形的瓣膜叶结构,严重阻碍尿液的流出通道。
(9)膀胱爆炸的因素也可以预防一下,有些前列腺组织老是喜欢产生很多的气泡,适时排出气泡也很关键;
(10)12点原则,没有12点原则的医生不是一个合格的泌尿外科医生,科zw的膀胱颈口切除过多+未遵守12点原则,导致2次的三角区下穿孔的案例就是一个很好的教训,倒是问题不大。主要就是留置尿管需要直视下导丝留置,避免西安医科大学所谓的尿管气囊到了三角下区域。
(11)TURP手术后的排尿实验,就是膀胱内注水300-400ml测试手术效果,压力试验测试通畅性及有无尿失禁,这点需要注意。
(12)开放手术(耻骨上经膀胱前列腺剜除术,耻骨后前列腺剜除术);经尿道前列腺手术(电切,剜除);腹腔镜经膀胱前列腺剜除术,机器人耻骨后前列腺剜除术,术式对比与理念问题。周芳坚Madigan手术优点不破坏尿道,不逆行射精,不出血,不出现尿道狭窄与膀胱颈口疤痕狭窄,内剜除是以全部尿道为基础的剜除,据说很多时候精阜都在剜除的组织上面,电切或者内镜剜除保留了精阜,Madigan手术让人更加深刻认识前列腺结构的本质,腹膜前间隙的建立有Trocar是从直疝三角打进来的,前列腺癌的中央三层结构(浅静脉,DVC耻骨前列腺韧带复合体,下方前列腺腺体)两侧盆底筋膜,浅静脉及脂肪组织往后刮,大致交界区横行切开,边切边推(有大致轮廓)扩展为菱形,这里明显看到膀胱颈,尿道,及增生的前列腺腺体,与开放膀胱切开的三层结构类似,前纤维肌肉区没有什么腺体,腺体主要是两侧叶,外面的前列腺筋膜及外壳包膜还是比较厚的,边推边切不断试探腺体边界,切除一侧,另一侧连同中叶一起翻滚切除,最后剩下完整的尿道,后方因为隔着包膜不存在显露精囊腺,输精管及损伤直肠的问题,尖部是往后反出来的,尖部包膜下形成尖端往尖部的窦结构,不存在损伤括约肌的问题。故 Madigan手术前列腺尖部精阜还存在不?精阜还存在的话那么射精管就完好了,故存在以下问题
a精阜被全部剜除的增生前列腺输精管一定断裂,否则就完好无损,仅仅是中央区极度压缩,那么就射精管开放了,如果闭塞了的话就会形成无精子症了!
b精液包括了前列腺液,主要的侧叶都被切除了,那么精液的量会大大减少才对,术前术后精液常规变化如何?
c 如果没有增生的前列腺又射精管梗阻就没精液,也就无所谓逆行射精了,也就不育了。
d中央区极度压缩行程所谓外科包膜的特殊区域,往往这个位置是中央沟,既然中央沟存在,而且精阜在远端,那么尿道移行区就是往膀胱内,向尿道腔内突出的,所以DRE了解中叶的中央沟及外形十分有意义,如果是中叶增生明显的Madigan手术一侧也剜除后,另外一侧叶连同中叶剜除的话背侧中叶就是主流了。细节操作:吸引器冲水吸引清洁视野,类似神经外科的操作,倒刺线尾端打圈直接套入横行扩大缝合。
(13)精索静脉曲张可以高位内环口上方全部结扎间断,那么腹腔镜疝修补也可以直接精索切断后拉出疝囊,这样的操作就简单多了,内环口上方结扎离断的精索静脉曲张患者复发需要注意
a左肾静脉下方结扎
b外周睾丸引带处的静脉结扎可能有效。
(14)周芳坚教授的Madigan手术的延伸到TURP术后反复的膀胱颈口狭窄的反复的经尿道膀胱颈口狭窄闭锁切开术后采取的手术方式及体会BPH是常见病, TURP仍是手术治疗该病的金标准, 几乎各单位均开展了这类手术, 由于手术量的大增及部分技术原因,TURP术后出现膀胱颈口狭窄/闭锁患者有一定比例, 反复电切, 狭窄, 再电切, 再狭窄, 处理极为棘手, 甚至束手无策, 本手术组曾碰到1例前后电切7次的患者. 颈部局部注射使疤痕软化, 定期尿扩, 仅对轻中度患者可能有效. 对电切至少2次以上的顽固性狭窄/闭锁,结合尿道外科中保留尿道床行扩大形成术的成功理念, 我们提出了一种新的手术方式---腹腔镜下保留后尿道床的膀胱颈楔形切除成形术(上海交大附属第六人民医院), 疗效肯定. 虽须增大样本量加以进一步观察和改良, 但这是一条全新的思路, 有一定推广价值. 总结如下:
1.保留膀胱颈后壁及后尿道后壁床的优势明显
a.非完全离断的膀胱颈与后尿道, 后尿道不会回缩, 易于完成膀胱颈与后尿道的重建.
b.后壁结构的完整, 减少对控尿神经及盆底结构的进一步破坏,.
c.由于反复电切, 后壁与直肠粘连紧密, 难以分离, 强行离断, 切除后壁疤痕, 难免直肠损伤, 此法有效地避免了直肠损伤.
d.尿道床固定后, 缝合之粘膜更容易爬行,生长, 愈合, 不易狭窄.
e.尿道手术的经验告诉我们, 尿道管腔只要能保证一半以上周径的正常粘膜, 一般不易狭窄. 仅留膀胱颈少量后壁疤痕, 不影响疗效.
2. 正常粘膜愈合能力强.切除疤痕后再端端缝合粘膜几乎没有疤痕, 只要对合良好, 不易吻合口狭窄.
3. 术中须适度打开盆底筋膜, 以利切除疤痕彻底. 但无必要大范围切开, 尽量少损伤盆底肌.其实前列腺癌根治术或本手术进去分离就通过腹膜前间隙看到腹腔巨大的内脏囊,所以疝外科的加强巨大内脏囊手术是一个十分好的理念,而不是我们所谓的下腹部的各种疝的局部修补术,这就是一个理念的变化,十分具有现实意义。这种建立内脏周围空间的理念可以应用到腹膜前间隙,后腹腔或者腹腔镜手术的腹膜外空间建立,分离的内外结合观念。
a手术特点借鉴Madigan手术就是体外用尿道扩张器去顶膀胱颈口(颈口往往是针尖样,这样有利于术中的定位,寻找颈口判断与疤痕的判断,切开位置的选择,一般疤痕地方坚固无比,渗血比较明显,牵拉也比较不容易夹持得住),因为是膀胱颈口的顽固性疤痕,经过多次电切后形成了疤痕,一般电切时候都是中叶,侧叶切得比较多,故后面与直肠粘连比较明显,前纤维肌肉区一般切得少,所以疤痕往往都是颈口的后面两侧面形成得比较明显,当然颈口前叶也,这是一个最基本的道理;
b所谓的膀胱颈口楔形切除本质就类似Madigan手术在疤痕近段的膀胱颈口横行切开,暴露膀胱颈口,向颈口近端正常的膀胱颈横行扩大,见到近端正常的颈口内部粘膜与远端针尖样的疤痕狭窄空,T型在前列腺前叶正中往尖端扩展,不要纵向切开太多,仅仅切到没有疤痕就行了,然后往后走,将两侧的疤痕组织切除,主要是切颈口而不是前列腺的组织,主要在膀胱颈口的膀胱两侧操作,充分切除颈口近端两侧的疤痕组织,主要在尿道粘膜外切除,
c切除后采用的就是横行切开,T形扩大,菱形切除或者所谓的楔形切除后纵形缝合扩大吻合口避免狭窄,避免尿失禁的方法
一是不游离DVC结构,
二是尽量不往前列腺尖部靠近而靠近膀胱颈口多切除疤痕,
三是前列腺两侧尽量少破坏盆底筋膜,这是最新接受的观念,因为所谓的控尿,控便就是盆底筋膜及盆隔肌肉,而盆底筋膜在某些区域形成十分强大的结构,比如DVC及前列腺两侧的强大增厚筋膜及前列腺的包膜等,可以形成同步协调的控便,控尿功能,这在控尿观念上是一个很新颖的观念,深深影响了手术的理念与操作。
最后经过膀胱镜检证实患者的膀胱颈口十分宽敞,比正常人的颈口宽敞多了,这里提示一个问题:其实不考虑生育问题的话,前列腺尿道是关键,前列腺本身根本不用考虑就是完全可以自由切除的缝合的依靠点,Madigan是横切剥离两侧叶与中叶,往前列腺尖部推拨剜除,本手术是T切开主要往膀胱颈口两边敞开切除两边也就是3.9点为中心的切除,所谓的膀胱颈口,类似原位新膀胱,就是重建一个光滑的流出通道,没有固定的死板所谓生理颈口的概念——延伸:尿道狭窄疤痕切除后的重建,如果粘膜不够是否可以用肠粘膜或者其他粘膜代替,这是一个可以思考的问题,比如腹膜外操作将腹腔内的网膜用于填塞,肠道用来代替输尿管,网膜,肠道,粘膜自体材料在泌尿外科的应用,是一个很好的方式。
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经尿道膀胱肿瘤电切术
(1)血尿的主要因素,术前必须的检查就是CTU,如果未发现上尿路肿瘤,膀胱镜检一定千万注意警惕遗漏肿瘤,一个就是膀胱的顶部,另一个就是膀胱颈口内面的部分,全空虚膀胱逐渐充盈这两个地方必须重点无盲区观察;至于原位癌与NBI是另外的话题
(2)膀胱颈口有肿瘤的话,切除颈口组织+TURP必然存在肿瘤组织混合在前列腺组织里面而出现膀胱癌累及前列腺的诊断而大大提高病理分期的局面,如何看待这一问题。
(3)开放手术的三层结构与经尿道手术自内向外的三层结构,切到脂肪是小事,关键是要评估患者腹膜内膀胱部分覆盖在膀胱上的腹膜及其下腹膜外脂肪的厚度者才是切穿风险的关键(BMI及皮下组织腹膜外脂肪的厚度需要术前有一个大体的评价与预估)
(4)单极电切环挑起来切开向膀胱中央的操作方法是比较安全的,虽然电凝不会引起闭孔神经反射(膀胱癌,前列腺癌,盆腔淋巴结清扫术中闭孔淋巴结清扫术可以明确看到闭孔神经与空虚膀胱距离是比较远的,但是充盈状态下就紧紧相贴,故避免膀胱充盈是避免闭孔神经反射措施之一,TURP闭孔神经反射有时有,有时没有,主要是闭孔穿出盆壁闭孔膜的地方已经还没到前列腺位置,所以TURP少很少有闭孔神经反射,因为闭孔神经的变异性比较大,而且存在副闭孔神经,所以有些患者TURP有闭孔反射;(5)精确整块切除是大势所趋,而且有利于判断肿瘤的浸润深度,以前提倡的基于时间维度的rTURBt目前也可以在精准切除的基础上提出关于基于切除深度的rTURBt概念。
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后腹腔镜泌尿系统手术
(1)与开放手术类比,腹腔镜的Trocar位置就是开放手术的切口选择一样重要,因为这涉及到操作与视野,“空间的暴露”一样的问题,Trocar大小的选择就类似器械的大小选择,也很重要。
(2)传统Trocar稳定性差,容易脱出深入,更换为一次性Trocar;肥胖病人建立后腹膜空间手指短,空间不好建立或者空间不够大,影响视野可以考虑先髂前上棘10Trocar后腹腔镜镜头进入挑拨建立空间,然后在直视下穿刺其他Tracar(或者利用腹腔镜镜头光线的指示点,类似腹部外科手术灯透光看血管,NBI荧光4K光线变化看血管-色彩变化的特点,肠道内镜光线定位腔内肿瘤,Hen-o-lock肠外定位肿瘤范围),西方人或北方人体型宽大,可能建立空间喜欢卵圆钳带纱布建立;规范化,模块化“把小手术做大,大手术做小”理念;10mmTrocar镜头放入止血纱布,两5mmTrocar对穿放入引流管。
(3)从10mmTrocar放入整块放入纱布或者从转化器放入小的纱布条,左手双极电凝或者Ligsure右手超声刀左右开弓的操作,剥离器或者吸引器的钝性分离操作,电钩的操作其实是比超声刀的操作要精细得多,结合LC的成都罗DF的操作吸引器不断钝性的剥离(急性期3天内的胆囊炎),注意结合开放手术钝性分离的卵圆钳或者止血钳加持纱布的大面积钝性分离法或者拉钩钝性大面积分离。
(4)张力的制造与空间的暴露,血管过线提拉后上Hem-o-lock或者过橡胶圈提拉,张力制造腹腔外穿刺勾引针入线进去腹腔悬吊脏器,或者内部内镜光线定位,Hem-o-lock定位,固定后勾引线腹壁穿刺固定牵拉脏器;
(5)增加1-2个Trocar同时增加Trocar之间的距离可以大大提高操作舒适度,腹膜外脂肪的整块剥离十分重要,仔细暴露侧椎筋膜及腹膜返折的交界线,打开侧椎筋膜如果能够切除腰大肌旁到腹膜返折之间的侧椎筋膜那么肾旁空间将被大大打开,十分利于操作,同时肾旁前后间隙前后会师,上下广泛分离就会形成梭形的上带悬吊的肾癌根治经典梭形肾脏及肾周脂肪形态,很值得借鉴。
(6)不管腹腔镜手术还是腹膜后,上下腹部与否按照层面外科,层面外科的本质就是翻腹膜,暴露血管,腹膜后器官的根基层面就是肌肉骨骼层面,以此为准血管解剖比较好,脂肪是唯一的主题,脂肪多少是衡量手术难度的另外一个指标,衡量手术难度主要指标
a粘连程度
b暴露与操作空间
c脂肪多寡
d毗邻结构
充分的空间暴露时手术安全的重要保障,充分利用分段,层面的概念解决问题。
(7)充分暴露血管,腹腔镜气腹压力提升到20mmHg情况下对于下腔静脉而言出血会更少,更利于缝合,毕竟中心静脉压只有10-15,所以静脉不是问题。
(8)腹腔镜右半泌尿系统切除术特点:直到三层面,三区髂外动脉-腹壁下动脉 髂内动脉-脐内侧韧带-分支-闭孔动脉与死亡冠,输精管与输尿管汇合,精索可离断
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腹腔镜泌尿系统手术
(1)所谓的腹腔镜上尿路手术结肠肝曲,结肠脾曲就是左右肾脏所在的位置,所以刮两区是最基本的第一层,右侧一刮就是十二指肠的层面,左侧一刮就是胰腺,十二指肠覆盖在下腔静脉的表面注意将十二指肠从下腔静脉表面游离出来,右侧游离最明显的标记就是下腔静脉,而左侧类比刮下来应该腹主动脉,但是遗憾的左肾静脉覆盖在腹主动脉的表面,所以左肾静脉是关键,从纵形的层面来讲,精索静脉,输尿管及大血管纵形的分离都是明显的追踪法,而且背靠肌肉层面,前后都可分离,肌肉层面往上是穹隆的膈肌,是很好的以大为美的操作手法。
内脏囊的概念如果换在后腹腔镜可以仔细思考腹腔镜时候的层面就可以有一个清晰的思考。
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开放手术
(1)分离手法手法 钝性分离 :腹股沟疝拉钩大面积钝性分离,卵圆钳夹持纱布的大面积钝性分离,止血钳夹持花生米的小面积钝性分离,分离扩张球囊的钝性分离,锐性分离:剪刀,电刀,超声刀,双极电凝,Ligsure ,束状组织集束结扎,塑料夹大块组织或者Ligsure大块组织的止血处理,类似膀胱颈前列腺侧韧带的处理;
睾丸扭转有单位采用阴囊外侧切口,附件扭转的切除送病理检查,睾丸鞘膜内扭转标记顺/逆钟转程度,固定居然是固定睾丸底部引带与阴囊底部,还有精索2针,对侧没有固定,睾丸下降牵引固定的目的是无张力下降,需要充分松解精索输精管,切断睾丸引带,固定到阴囊的肉膜腔隙.(睾丸固定一种是肉膜外三点固定,一种是阴囊外内顶三点固定,三是直接阴囊外可吸收线三点盲三点固定)
PCNL穿刺:十一肋间、肩胛线近脊柱侧、与地面水平角度约80度、穿刺深度大约6.5CM,C臂:1. C臂机成像是反像(即左右相反),其只能了解大致穿刺的方向,而不能准确评价各个方向,熟悉C臂机是重要的一步。2.穿刺深浅要适度,开始时宁浅勿深。尿道肉阜切除术:
尿道肉阜切除术1.麻醉成功,截石位,术区碘伏消毒、铺巾。2.留置F20三腔尿管,向腹部牵引,见尿道6点处约0.6cm大小的深红色肿物。表面光滑。3.分别在尿道肉阜边缘3,6,9点处以7号丝线缝牵引线。在牵引线外侧以眼科剪刀剪开尿道粘膜,向外侧牵引尿道,暴露尿道肉阜上缘。继续用眼科剪刀将尿道肉阜完整切除。4.彻底止血,清点纱布器械无误后,以4-0可吸收缝合线对位缝合尿道粘膜。术毕。
耻骨上膀胱切开取石术:耻骨上正中切口5cm,于膀胱前间隙置一乳胶管从切口引出接负压球。逐层缝合。
左肾盂切开取石+左肾实质切开取石术:.取左腰部第11肋间切口,切除第12肋,.打开脂肪囊,于肾下极下方找到输尿管,并用尿管悬吊,沿输尿管向上游离到肾盂。见肾窦内型肾盂,形切开肾盂,见少量黄色混浊尿液流出。吸净,取石钳于各个肾盏内取出黄豆大小结石7-8个,肾上盏内有一较大结石,取石钳无法取出。于肾上极最薄处切开肾实质,取出一约2.5×3.0×0.8结石。2-0可吸收缝线8字缝合肾实质切口,于肾盂切口内插入尿管,盐水冲洗到无血性液及碎石为止。向下探查,下段输尿管通畅。2-0可吸收缝线间断缝合闭合肾盂切口。于肾盂切口旁置一乳胶管从切口引出接负压球。逐层缝合。
腹腔镜经腹腔右肾囊肿去顶术:1.全麻成功后,病人取平卧位,向左侧倾斜30度,常规消毒铺巾。2.于脐下做一长约1cm切口,切开皮肤,浅筋膜,刺入气腹针,证实在腹腔后,人工气腹。置入穿刺器后放入腹腔镜。分别于剑突下和腋前线下做1cm和0.5cm切口,分别置入穿刺器。3.将结肠拉向内侧,沿结肠旁沟寻找囊肿。术中见右肾有一巨大囊肿,约8.0×9.0×11.0cm3
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前列腺癌根治性切除术
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膀胱癌根治性切除术
(1)腹腔镜标准女性膀胱全切术( 郑州大学第一附属医院) 三步一体四层面 多发性膀胱癌(分别送标本,可能不同部位标本的病理分级不一样,浸润深度不一样)。理念:将子宫,附件,膀胱,尿道作为一个空间整体,按照优化路径(膀胱子宫左右外侧层面:膀胱子宫侧间隙→膀胱子宫后层面:阴道后穹隆,宫颈口,阴道前穹隆,膀胱阴道间隙→膀胱子宫前层面:耻骨后间隙→夹闭尿道)整块切除子宫附件+部分阴道前壁+膀胱尿道
基本备注概念1:盆腔淋巴结清扫术 三区法 髂外动脉→腹壁下动脉(脐外侧韧带) 髂内动脉→脐动脉遗迹(脐内侧韧带),髂外动脉负责腹壁及下肢的血供,外侧的精索血管与卵巢血管跨越,髂内动脉后面有类似腰动脉固定在盆壁上,盆壁脏器几乎都是内侧分支,两侧之间的三角区域内有外侧底部的紧贴髂内静脉及股管淋巴结,前缘弧形的耻骨缘与其下深面的闭孔神经及神经下的闭孔动静脉与淋巴结,也就是所谓的两孔两淋巴结。输尿管从髂总血管分叉开始跨越的,这里就是三岔路口三分区(腹腔,盆腔:盆腔的壁层与脏层血管层面),我们以往普通外科手术结肠上区Wipple手术16淋巴结是前经典,肾癌根治淋巴结清扫是后经典,盆腔手术淋巴结清扫是盆腔经典,是共同基础,直肠癌,膀胱癌,宫颈癌是各个学科的经典与代表手术。中间腹腔半结肠切除是基本操作。
基本备注概念2:子宫附件解剖切除
以髂内动脉往脐内侧襞延伸游离出膀胱侧空间,
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其他复杂手术
(1)腹腔镜膀胱瓣输尿管成型术-张大宏:这是一个大胆的想法,前提是广泛游离膀胱,先将膀胱右侧往右侧盆壁肌肉等组织牵拉成型并固定在肌肉上,大致可以拉升固定到髂血管以下,然后切开形成带膀胱蒂的肌肉全程膀胱肌肉瓣,这个肌肉瓣可以延伸到髂血管上方到达输尿管上段,与上段输尿管吻合,然后输尿管管状成型,有点类似于胃代替食管的胃食管管状成型,同时也就是人为的胃粘膜上移,有点类似贝雷特适应性的胃粘膜上移的感觉,然后用周围的脂肪组织,甚至大网膜包裹,这样就避免了肠代输尿管但是却牺牲了膀胱的容量。
(2)贵州医科大学附属医院 一是短尿道综合征的尿道延长术 二是阴道脱垂的全盆腔重建术
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男科学
(1)河南中医药大学附属医院 郑州市人民医院 腹腔镜下三步法保留睾丸动脉的精索内静脉高位结扎术 层面外科:没有脏器直接就是血管层面与后面的髂腰肌层面,a 纵形剪开腹膜 b 后面直接到髂腰肌层面 c 动脉在精索血管1-2静脉的后面,深面 适当分离,凡事动脉以外的结构全部结扎,淋巴管当然也一并结扎结扎了。
(2)西安大兴医院 单孔腹腔镜 钩针法鞘状突高位结扎术,本质就是单一的钩针从脐外侧襞外侧进入避免损伤腹壁下动脉,两侧结合封闭腹腔内的内环口,当然还有更好的办法就是一针加上一个一次性Trocar及使用输尿管镜或者经皮肾镜,置入异物钳可以提起腹膜,这样操作更加便捷。
(3)娄底市中心医院 龙晓丹 璞状阴茎重建成型+包皮环切术 12岁 阴茎勃起下弯+阴茎阴囊皮肤融合 蹼状阴茎,最核心的就是整形手术观念的阴茎阴囊交界区域璞状阴茎的菱形皮肤,皮下多余组织的切除纵形的褥式缝合,往往合并的有包皮过长,同时行包皮环切术。为了形成完美的阴茎阴囊交界的完美角度,可以将交界点缝合到尿道的白膜上。包皮环切术要点:消毒,分离粘连与清理包皮垢...
(4)经脐自制单孔三通道腹腔镜精索静脉曲张术
(5)显微镜下输精管附睾吻合术(VE)吻合术

其他毫无特殊,唯一的区别就是显微镜下,在保证清晰度的情况下放大了视野,都是6针吻合,端侧吻合,侧面在膨大的输精管,采用套叠式吻合,主要是器械的购买与使用,显微镜下的止血,确保精确的原理在于:打开鞘膜后,扩张的附睾管液体收集送检查检查证实为有活性的精子,这是成功的关键所在。
(6)显微镜下精索静脉曲张结扎术(外环口)——大坪医院周波,精华:外环口,抬举棒暴露,打开精索外筋膜,先不要急于操作,因为表浅的都是明显的静脉血管,一看就是“及其简单的小Kiss”,应该充分打开精索外筋膜,整体游离出下面的输精管,并隔离输精管与血管,然后想充分暴露血管,多普勒扫查静脉,一般4-5支,仅仅结扎静脉,而不损伤静脉下方的淋巴管,因为淋巴管紧密与静脉相贴,陷阱就是:有些静脉相互吻合成网缠绕动脉,形成动脉周围的静脉血管网,容易连同动脉一并结扎而“一网打尽”,此点需要特别注意,往往动脉都是细小,扭曲可能有可见的搏动,大部分都是附着在筋膜的上面,最后关闭精索外筋膜。
(7)北大深圳医院(孙中义) 高促性腺激素型性功能低下的第二性征重塑 男 30岁 ,本质上讲就是整形外科,关键技术就是:a 吸脂术 b乳腺局部皮下脂肪的切除,吸脂术后残留的脂肪组织,多余的脂肪组织可以通过切除的方式切除并且采用滑线的方式缝合,阴茎的整形本质就是阴茎的延长术,冠状沟后1cm脱套,阴茎上下12.6点都有悬吊的韧带,其实所谓整形仅仅是外观的整形并不是功能的改变,这一点必须明确,但是通过外观的心理进而干预心理功能也不能说不是一种功能的改变-毕竟信心很重要。6点悬韧带目的是重建阴茎阴囊角,12点的整形是12点两侧扇状纤维的切除,浅部悬韧带的切除,深部悬韧带就是耻骨联合下悬韧带的前1/3离断,如果这个范围不好把握,也有简单的方式就是,切断后韧带的重建再缝合,破坏了再重建,没有什么大不了的,猜测应该是摸到耻骨联合位置,也就是将前移的12点两侧也就是1.11点的皮肤后移,紧贴耻骨联合将这两点的皮肤与阴茎的白膜固定好,在外观上形成明显的角度,形成阴茎的延长,而这个切除的深部悬韧带前1/3也就是依据这个道理来的。然后缝合包皮后弹力绷带包扎。
(8)隐匿性阴茎矫形术(西安交通大学第一附属医院,张林琳)
张林琳:以“修复缺损、重建功能、改善外形”为宗旨,广泛开展了小儿泌尿系先天畸形的整复手术,尿道下裂手术成功率达90%以上。在尿道修复重建领域善于探索,勇于创新,率先开展了复杂性尿道狭窄的手术治疗,应用口腔黏膜重建尿道治疗复杂性长段尿道狭窄,并将黏膜外翻吻合技术应用于复杂尿道狭窄手术中,均取得满意的效果,成功率达94%以上。
手术要点:6点菱形切除整形,先切开,然后脱套,最大的特点是将阴茎皮肤完全脱套后将阴茎龟头缝合一针后从6点切口拖出来,紧贴阴茎Buck筋膜张力眼科剪剪掉外周组织,到12点采用的皮肤外止血钳内顶12点一针缝合,缝合的依据就是沿着阴茎根部的环形标记,最后将6点菱形切开处的横行2点缝合并固定到6点的阴茎尿道海绵体的Buck筋膜,然后远端缝合,剪除近端多余的皮肤,皮下组织然后缝合,先不剪除等成型过程中再剪除多余的组织,最后实施包皮环切术。
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小儿泌尿外科
(1)腹腔镜下肾囊肿去顶减压术 对于上极的囊肿经腹腔途径往往很容易看得到,也很好处理,唯一的缺点就是无法使用周围的脂肪组织去填塞去顶后的坑坑
(2)小儿气膀胱输尿管再植术(安徽省儿童医院 范登信) 最具有创新的地方在于,如何建立气膀胱?可以膀胱内注水充盈后气腹针穿刺进入看到尿液然后灌注气体,这里我们也可以借鉴,是否可以在后腹腔镜手术时候直接穿刺针穿入后腹腔的脂肪内灌注气体制造脂肪组织内的气体然后打小切口穿刺Trocar用镜体分离周围的间隙?估计使用这样的方法存在的问题就是广泛的皮下气肿,前几天2019.11.29杨昌俊的亲戚的右肾囊肿采用的就是镜头直接分离的方法导致了广泛的皮下气肿应该与此有很大的关系,小儿精索静脉曲张的腹腔镜手术阴囊的气肿也与此有关。
建立膀胱内的气膀胱后就是体表钩针的膀胱顶部的固定,然后打入Trocar。钩针固定时候明显看到使用的应该是输尿管镜到膀胱内,因为看到了异物钳去接线的行为,输尿管镜或者经皮肾镜带操作通道的视野+异物钳的操作可以借鉴到小儿疝或者交通性鞘膜积液的处理上,同时电切镜的直肠癌操作要注意,还有就是导丝引导下电切镜经窦道处理病变的拓展值得引起重视。
气膀胱输尿管再植特点就是,经过尿道置入输尿管导管到输尿管的开口,然后在输尿管开口周围1cm切口粘膜后连同输尿管导管与输尿管的开口整体一并提起来,在膀胱内游离输尿管壁内段很长一段距离,而不是在输尿管外游离,这点也类似于灌注液下电切镜或者单极电切环游离膀胱内的壁内段到膀胱外脂肪(与膀胱肿瘤电切丰富的深部切除后见到肌肉外的脂肪组织丰富经验有很大的关系)的半尿路切切除有很大的借鉴性,不过一个是在液体环境下,一个是在气体环境下,本质就是类似开放手术的切开膀胱壁的经膀胱内操作一样。
拉出输尿管很长一段后,剪除狭窄的远端,然后在第一个膀胱内环形切开的地方将输尿管外膜与膀胱内的粘膜下肌肉做固定,然后分离一段1.5cm的膀胱粘膜皮下隧道,将远端输尿管从皮下隧道通过后再在适当的位置打开一个粘膜切口将输尿管粘膜与膀胱粘膜缝合固定,就完成超级简单的膀胱内输尿管再植术,这点值得借鉴的就是:我们在开放手术时候膀胱外与膀胱内可以相互结合,有点在于:膀胱输尿管再植,直接将近段输尿管钻洞到膀胱内,在膀胱内完成再植,还有就是曹小会的妇产科损伤案例,时间长找不到输尿管远端的断端,因为粘连重的原因,我们做了逆行造影是通过膀胱内,发现有4cm的近端,其实可以直接打开膀胱通过三角区输尿管内口找到近段并确认近端膀胱外的长度及位置,实施可能的端端吻合术,至于膀胱这个贱器官,打开后缝合好就OK了,大大简化手术步骤,降低手术难度。这样的观念同样适合以前的先天性巨输尿管患者,本质就是一个原则:内外结合,这里是指膀胱,先破再立,也就是先破坏降低手术难度,然后再原位重建,仅此而已,思维方式需要转变一下,思维转变一下大大降低难度,提高手术的精确性。
这点可以引申出一个概念就是腹腔镜膀胱破裂的的探查修补,甚至尿道断裂远端尿道的寻找,可以直接膀胱穿刺注入美兰去寻找通道或者破裂口,或者寻找输尿管开口也可以使用这样的方法,亚甲蓝的具体使用方法如下:5%GS20-40ml+亚甲蓝Xml静推5-10min,氰化物中毒:一次10mg/kg, 硝酸、亚硝酸盐中毒:一次1-2mg/kg,大于500mg为药物过量:静脉注射后基本不经过代谢即随尿排出,口服在胃肠道的pH条件下可被吸收。并在组织内迅速还原为白色亚甲蓝。在6天内74%由尿排出,其中22%为原形,其余为白色亚甲蓝,且部分可能被甲基化。少量亚甲蓝通过胆汁,由粪便排出。
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后腹腔镜肾上腺切术与腹腔镜肾上腺切除可以借鉴精细的解剖学切除与蒋绍博的10分钟集束结扎层面外科的方式,内外结合,还有就是腹腔镜肾癌根治性切除先暴露血管,或者先纵行暴露大血管的策略原则,以大为美的道理可以明显简化手术的难度。
比如右侧后腹腔镜手术特点(1)首先是Trocar空间的建立,采用一次性Trocar免得进进出出漏气,体型宽大的采用镜头推挤的方法免得建立的空间过小,干扰视野,肥胖的患者充分清理腹膜外脂肪与梭型切除侧锥筋膜,适当清理肾周的脂肪也行。(2)如果患者过于肥胖,肾周的脂肪也是可以清理的,肾上腺的暴露主要是肾上极的游离下压,根据层面外科学,可以从外侧腰大肌就开始大范围进入这个层面,也可以根据蒋博士从肾上极离断后直接大范围进入这个腰大肌与膈肌穹隆的层面,一般来讲肾上腺底部层面的游离往往就是在肾静脉的上方,如果这个层面不好游离的话,我们腹腔镜下往往是先看到的是下腔静脉的主干,缺点是肝脏的遮挡,这里也可以借鉴,如果进行困难的话,肾前筋膜的层面后方可以直接从后方找到输尿管找到内侧的下腔静脉往上游离出下腔静脉的主干,然后看到肾静脉就找到了肾上腺的底部,同时再往上走就找到了短短的中央静脉,上方后方充分游离后,下方再充分游离了,中央静脉就可以紧贴肾上腺病灶实施切除了,大大降低了手术的难度的,操作手法可以借鉴精准解剖与集束结扎的相结合,充分理由相互的优缺点。腹腔内外结合,层面贯通手法。
肝脏脾脏都是卧在膈肌的穹窿里面,因为位置所以更要充分暴露,我们有时候往上面走不断打开筋膜怕不小心打开了胸膜腔,其实往上走不断打开的是筋膜,大不了也是膈下筋膜,只要不打开膈肌都不可能打开胸膜腔,这点是必然的,在腰大肌前方往穹窿靠近只要是脂肪的丝袜包膜就更不可能了。就牢牢把握把握这个原则就行了。
这里要复习一下解剖学:膈上有三个裂孔:(1)主动裂孔:位于第12胸椎前方,有主动脉和胸导管通过;(2)食管裂孔:位于主动裂孔的左前方,约平第10胸椎,有食管及迷走神经通过;(3)腔静裂孔:位于食道裂孔右前方的中心腱内,约平第8胸椎,有下腔静脉通过。
因为腔静脉头端比较靠膈肌中央,所以在右侧后腹腔镜就比较浅,类似从前往后,紧贴肝脏的后面,我们的操作就在肝脏的后面,所以这个肾上腺与下腔静脉几乎同平面,这点要注意。张旭的手法喜欢悬吊法,上极的悬吊,这些都是策略的问题,具体怎么用看自己的操作与理念。
其实经腹腔也要,后腹腔也好,我们可以存在一个明显从肌肉层面进去以大为美的翻动过程,将腹腔内的操作演变为后腹腔镜熟悉的操作,仅此而已,而且结合腹腔镜空间大,相对干扰少,容易暴露大血管的优势。
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腹腔镜前列腺癌根治术 几个要点:(1)膀胱颈口切开后远端与近段尿管的牵拉各有手术,有人提拉远端,有人近端气囊打水上Hem-o-lock提拉近段制造张力(2)因为中叶突出的原因,往往膀胱壁后唇粘膜打开以后都是往膀胱颈后唇的方向向近端想深面刮组织,中央就是直肠,稍微偏向两侧,游离出输精管后往上牵拉紧贴输精管与精囊腺后面凸向前列腺游离,因为这里的直肠壶腹就是凸向12点方向的,实在没把握可以DRE确认触摸下游离,(3)两侧的侧韧带也是紧贴前列腺包膜游离,两侧会出现三角形夸大的组织,一般为了保留性神经,可以紧贴前列腺的包膜上塑料夹后切断,输精管断了不育但是有性欲;(4)前列腺尖部两侧侧盆底筋膜变得十分厚,在盆底筋膜与前列腺包膜之间有一个区域是白色的筋膜移行区要仔细鉴别,类似尖端指向尖部的三角形,耻骨前列腺韧带十分厚形成倒三角形的DVC结构,与下方的尖部形成倒三角锥体的结构,这恰恰是游离适当镂空前列腺尖部两侧,缝合DVC的关键所在。
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12.9
(1)针状电极经尿道膀胱肿瘤的剜除+切除(精准整块剜除术)可以使用套石网篮进行组织块的精准套出来,剜除肿瘤最常见的就是下面的纵横交错,白色无暇的粗纤维,这也说明肿瘤侵犯的程度不深,如果侵犯深的肿瘤往往就可能直接剜除到了脂肪层面。
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腹腔镜与开放手术最大的区别就是外表的微创,内部的巨创或者广泛的分离,但是视野清晰与精细操作与另外一种视觉的确是另外一种优点。北大医院张骞19分钟的腹腔镜前列腺癌根治性切除术与我们的膀胱癌根治性切除最大的区别在于?
膀胱癌切除膀胱+前列腺周围结构+淋巴结清扫,肠道的重建但是少了膀胱—尿道吻合这个问题,如果前列腺癌尿失禁比率高,最后需要清洁导尿,尿道狭窄或者终身的耻骨上膀胱造瘘的话,是否也可以废弃尿道直接行膀胱颈口的腹壁造瘘而废弃尿道?
前列腺癌与膀胱癌都存在一个共同步骤就是切除前列腺及输精管与精囊腺,前列腺癌不需要清扫淋巴结,故手术视野直接就是暴露Retiz间隙,从这个间隙往后分离,看到闭孔神经就OK了,一般从前列腺尖部往后刮,气囊尿管确定膀胱颈口就行,两侧往往可以可以看到闭孔神经,髂内血管都被放到下面去了,输尿管也还没有显露出来,这是膀胱癌手术从髂血管开始操作完全不一样的概念。
前列腺尖部两侧组织辨认游离最关键,张骞甚至仅仅只是离断了部分双侧的韧带而没有处理DVC后直接往后刮气囊,气囊确认一下膀胱颈口就直接切开,这样的颈口是很小的,同时在膀胱颈口后唇接近中心切开后没有他们机器人手术的远近端尿管牵拉就直接游离出一侧的输精管,然后提起一侧的输精管往侧方处理,同时在输精管的背后直接钝性吸引器剥离邓氏筋膜后方的脂肪,紧贴前列腺及相关结构扩大这个平面,看到外侧的精囊腺,如果前列腺比较小的,可以剥离3/5以上的背侧,同法处理对侧,经次一处理背侧就剥离得差不多了,再剥离器追加剥离一下就差不多了(聪明的手术-顺间隙,讲策略)。尖部前方往尖部游离,主要是耻骨前列腺韧带超一下后,直接剪刀剪断尿道,往回剥离就行了。然后就是倒刺线的尿道吻合。缝合两针后轻轻拉拢后再缝合,线结在外面,连续缝合一圈,最后将近段尿道上的筋膜与膀胱上的筋膜横行贯穿缝合拉拢减张缝合Hen-o-lock固定,放置引流管,5经典Trocar+头低脚高15-30°。
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北大第一医院 李学松的经腹腔镜处理上尿路病变经验 就是建立气腹—游离结肠旁沟及结肠—分离输尿管及生殖血管—显露处理肾蒂——游离肾脏—标本袋入标本—下腹正中切口取标本,有些外国教材将血管吊带作为标准技术要求
腹腔镜空间的后腹腔镜操作思路就是将肾脏前后上下全部游离提起,可以在肾蒂的前后面上下从容处理上下前后位置,数目变异的血管,很充容。而且清扫腹腔淋巴结也很充容。
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腹腔镜下膀胱癌根治术标准
切除范围+淋巴结清扫范围+尿流改道方式
Bricker膀胱,15cm回肠段+足够的血管弓,80cm切合吻合器吻合恢复肠道的连续性+回肠膀胱腹壁造瘘+集尿袋
改良studer膀胱术
腹腔镜下前列腺癌根治术
淋巴结清扫+尿控+性控
肾癌下腔静脉侵犯+瘤栓取出术(Mayo4级瘤栓标准)
最后编辑于 2021-04-21 · 浏览 2.6 万