21年临床执业医师实践技能评分标准：病史采集篇+病例分析

离21年执业医师技能考试的时间越来越近了，为了帮助大家更好的复习备考。我们为大家收集整理了：21年临床执业医师实践技能评分标准：病史采集+病例分析。接下来的日子我们会推送另外两篇21年临床执业医师实践技能评分标准。

病史采集评分标准

简要病史：

女性，45岁。车祸后神志不清3小时急诊就诊。

要求：作为住院医师，请围绕以上简要病史，将应该询问的患者现病史及相关病史的内容写在答题纸上。

时间：11分钟。评分标准（总分15分）。

（一）现病史（10分）01根据主诉及相关鉴别询问（7分）

（1）受伤情况：受伤过程、具体部位和程度（1分）。

（2）意识障碍（神志不清）：发生的时间、程度、持续时间及其演变过程（2分）。

（3）有无呼吸、脉搏、血压变化（2分）。

（4）伴随症状：有无呕吐（是否喷射性）、四肢抽搐、外耳道和鼻孔流血（或液），有无肢体活动障碍（2分）。

部位、性质、程度（次数、缓急）、时间规律，影响因素。

02诊疗经过（2分）

（1）是否曾到医院就诊，做过哪些检查。（1分）

（2）治疗情况。（1分）

03一般情况（1分）

近期饮食、睡眠、大小便及体重变化情况。（1分）

（二）其他相关病史（3分）

1.有无药物过敏史。（0.5分）

2.与该病有关的其他病史：有无癫痫、高血压及心脏病病史，有无精神神经系统疾病家族史（2.5分）

（三）问诊技巧（2分）

病例分析评分标准

病历摘要

男性，59岁。反复头晕、头痛4年，加重2天。

患者于4年前劳累后出现头晕、头痛，多次测血压140～160/90～110mmHg，无视物旋转、耳鸣，无颜面水肿、多尿、乏力，无体重增加，诊断为“高血压”，给予口服“降压药”治疗（具体不详），血压控制在130～140/80～90mmHg，能胜任日常工作。近2天因加班劳累，夜间睡眠差，感头痛加剧伴胸闷来院急诊。吸烟15年，10～20支/日，无饮酒。母亲患有高血压。

查体：T36.9℃，P88次/分，R18次/分，BP210/120mmHg.神志清楚。浅表淋巴结未触及肿大。口唇无发绀。双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心尖搏动位于第5肋间左锁骨中线内侧1.0cm，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，无压痛，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。

要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断、诊断依据（如有两个及以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出者扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。

考试时间：15分钟

评分标准：总分22分01初步诊断（4分）

高血压3级很高危（3分，仅答“高血压”得2分）

高血压亚急症（1分）

02诊断依据（5分 如诊断错误，诊断依据不得分）

1.慢性病程，急性加重。（0.5分）

2.有高血压史。（1分）

3.高血压分级：最高血压在210/120mmHg.（1分）

4.危险分层：男性年龄＞55岁，有高血压家族史、长期吸烟。（1分）

5.高血压亚急症：有劳累，睡眠差的诱因，头痛症状加重表现。血压在210/120mmHg，无急性靶器官损害表现。（1.5分）

03鉴别诊断（3分）

1.高血压急症1分

2.继发性高血压1分

3.脑血管病1分

04进一步检查（5分）

1.血脂、血电解质，肝、肾功能检查。（0.5分）

2.头颅CT。（1分）

3.胸部X线片检查。（1分）

4.超声心动图，颈动脉超声检查。（1分）

5.尿常规，血、尿醛固酮，血、尿皮质醇检查。（1分）

6.肾及肾上腺B超。（0.5分）

05治疗原则（5分）

1.非药物治疗：减少钠盐和脂肪摄入、戒烟。（2分）

2.高血压亚急症治疗：

（1）可选用快速起效的口服降压药。（1.5分）

（2）应在24～48小时内降低血压。（1.5分）