腰椎间孔区域的应用解剖与微创介入治疗技术辨析

   腰椎间孔区域主要指的是神经根从硬膜外囊分出开始、穿过椎间孔，直至离开椎管的一段路径。关于该区域的应用解剖，在不同的文献和专著上，有很多不同的表述，因此导致不同的医师对腰椎间孔区域的理解不同，微创介入治疗的表述不一致。综合部分微信号公众号的资源和相关文献资料，将该区域的应用解剖做一简单的梳理。

腰椎间孔入路的穿刺技术与下列结构有关：神经根管、侧隐窝、椎间孔、“安全三角”

一、神经根管（nerve root cannal）：由神经根从硬膜囊分出开始到离开椎管所经过的通道，其外侧部分为椎间孔，内侧部分为侧隐窝。神经通过椎间孔的管道中，被一些蜂窝组织和小血管包绕。神经根管的前壁：椎体的后壁、椎间孔和部分后纵韧带。后壁：黄韧带、椎板及相应的上关节突。内侧壁：硬脊膜。外侧壁：椎弓根的内侧面，向外延续为椎间孔。Nerve root canal is the space that the nerve root occupies from where it is visible to where it leaves the intervertebral foramen. The canal is divided into the entrance, middle and exit zone. The space occupied by the spinal nerve outside the exit zone is called the far lateral zone.-Lee CK, Rauschning W, Glenn W. Lateral lumbar spinal canal stenosis: classification, pathologic anatomy and surgical decompression. Spine 1988; 13: 313-320.

二、侧隐窝（lateral recess.）：位于侧椎管，其前面为椎体后缘，后面为上关节突前面与椎板和椎弓根连结处，外面为椎弓根的内面，内侧入口相当于上关节突前缘。侧隐窝为椎体孔两侧向外陷入部分，向外下方形成脊神经根通道，与椎间孔相续。 Epstein最先提出的侧隐窝的概念定义为关节突下内半侧覆盖的区域（即狭义的骨性侧隐窝）；Cric认为侧隐窝应为上关节突前方对应的区域(包括狭义的骨性侧隐窝（或广义骨性侧隐窝上部）及关节突前方的部分盘黄间隙；Spivak认为的侧隐窝为硬膜囊外侧到椎弓根内侧的全部区域，此区域便是广义的骨性侧隐窝概念。

三、椎间孔（intervertebral foramina）是由椎骨的椎下切迹和下位椎骨的椎上切迹构成，提供神经和血管出入椎管的通道，是节段性脊神经出椎管，及供应椎管内软组织和骨结构血运的血管及神经分支进入椎管的门户。腰椎间孔（lumbar interbebral foramina）的上界：上位椎体的椎弓根下切迹、黄韧带的外侧缘。下界：下位椎体的椎弓根上切迹、下一个椎体的后上缘。前界：相邻椎体的后缘、椎间盘、后纵韧带的外侧延伸部分、前纵静脉丛。后界：小关节的关节囊、黄韧带的外侧延伸部分。内侧界：硬膜囊，外侧界：筋膜层和髂腰肌。

四、三角形工作区（triangle working zone）：包括Kambin三角（Kambin’s triangle）和安全三角（safe triangle），前者是指出口神经根、下位椎体上关节突及椎体上缘之间的区域，后者是指出口神经根、下位椎体上关节突及椎体上缘之间的区域。

Kambin’s triangle is defined as a right triangle over the dorsolateral disc. The hypotenuse is the exiting nerve root, the base (width) is the superior border of the caudal vertebra, and the height is the dura/traversing nerve root.

- Kambin P, Sampson S. Posterolateral percutaneous suction-excision of herniated lumbar intervertebral discs. Report of interim results. Clin Orthop Relat Res 1986; 207: 37-43.

五、 经腰椎间孔微创介入神经阻滞技术辨析

经腰椎间孔的微创介入神经阻滞或射频技术包括腰椎旁神经阻滞（lumbar paravertebral block）、选择性神经根阻滞（selective nerve root block）、经椎间孔硬膜外阻滞（transforaminal epidural block），腰椎间孔背根节脉冲射频（lumbar dorsal root ganglia radiofrequency lesioning）等。

与腰椎间孔镜手术一样，从穿刺的路径不同，可分为垂直入路（也称为前后位入路，anteroposterior approach）和后外侧入路（posterolateral approach，也称为斜位入路oblique approach）。垂直入路根据穿刺靶点的不同，分为小关节内侧缘入路和椎板外切迹入路。小关节内侧缘入路主要适用于L5-S1椎间隙，以及椎弓根内侧缘间距比较宽大的L4-5椎间隙，穿刺的靶点位置是侧隐窝，主要作用于走行神经根（traversing root）。椎板外切迹入路，也称为前后位椎弓根下入路（anteroposterior subpedicular approach），主要适用于L3-4及上节段，穿刺的靶点是安全三角区，其下方或外侧是出孔神经根（exiting root）。

后外侧入路根据穿刺路径的不同分为Kambin三角入路（Kambin’s Triangle Approach）和椎弓根下入路（Oblique Scotty Dog Subpedicular Approach），前者包括retrodiscal approach（Jasper JF. Lumbar retrodiscal transforaminal injection.Pain Physician 2007; 10: 501-510.Lew HL, Coelho P, Chou LH.） 和preganglionic approach（Lew HL, Coelho P, Chou LH. Preganglionic approach to transforaminal epidural steroid injections. Am J Phys Med Rehabil 2004; 83: 378.）Kambin三角入路的操作程序类似于腰椎间盘穿刺，由于是在椎间孔下部、出孔根的“腋下”穿刺，损伤椎间孔区域的神经、血管，尤其是出孔根、腰动脉的风险较小，但穿刺进入椎间盘的概率较大。椎弓根下安全三角入路，是在椎弓根下方、出孔根的“肩上”穿刺，损伤神经根、血管的风险相对较大，但是神经根阻滞的选择性较好，造影剂大部分沿着出孔神经根流向外周，椎管内造影剂的量较少。

综合文献Eur Spine J (2014) 23 (Suppl 1):S33–S39，DOI 10.1007/s00586-014-3188-z；Journal of Pain Research 2020:13 2869–2878分析，根据穿刺针尖位置的不同，以椎弓根内、外侧缘为界限，正位透视（前后位、AP view），穿刺穿刺针尖到达椎弓根内侧缘连线，侧位透视（lateral view），穿刺针尖不超过椎体后缘连线，提示穿刺针位于神经根管的入口区，此时的治疗技术为经椎间孔硬膜外注射（transforaminal epidural injection，TFEI）。正位透视（前后位、AP view），穿刺穿刺针尖到达椎弓根内、外侧缘之间或者椎弓根外侧缘，侧位透视（lateral view），穿刺针尖不超过椎体后缘连线，提示穿刺针位于神经根管的中央区或出口区，此时称为选择性神经根阻滞（selective nerve root block）。正位透视穿刺针尖到达椎体外侧缘，侧位透视穿刺针尖位于椎间孔外口，不超过椎体后缘连线，提示穿刺针位于神经根管的极外侧区，为腰椎旁神经阻滞（lumbar paravertebral block）。

个人经验认为，以出孔根或背根节为目标的治疗，首选椎弓根下穿刺入路，而以走行根为靶点的治疗，首选Kambin三角穿刺入路或椎弓根内侧缘入路。单纯门诊治疗，尽量选择椎管外治疗技术以确保安全，椎板外切迹入路有较大的安全性优势。