病例【病例讨论】血糖升高 17 年控制不佳，生长激素 30.9 为哪般？

患者女性，38 岁，因 “发现血糖升高 17 年，控制不佳 2 月”入院。

现病史：

患者 17 年前在妊娠期间发现血糖升高，诊断为“妊娠期糖尿病”。妊娠后以饮食和运动控制，自诉血糖尚可，后多年未规律监测血糖。

14 年前，患者无明显诱因下出现全身乏力伴嗜睡、口干、多尿等，诊断为“糖尿病酮症酸中毒”，予以补液、小剂量胰岛素治疗，症状好转后出院。

开始以口服阿卡波糖降糖治疗，数周后自行停药，3 月后再次因血糖升高就诊，开始使用胰岛素治疗。目前方案为“诺和灵R 24u-18u-26u”，血糖仍控制不佳，空腹血糖在 12-16 mmol/L，餐后血糖 ＞24 mmol/L。

病程中患者偶有视物模糊，泡沫尿，无肢体麻木，无心慌手抖、怕热多汗，无头晕头痛、恶心呕吐，无双下肢水肿，无深大呼吸等倾向。

患者胃纳、精神可，睡眠不佳，大便正常，夜尿多，近期体重略有下降。

既往史：

2017 年 4 月，甲状腺超声提示：双侧甲状腺弥漫性病变伴肿大，甲亢可能，双侧甲状腺结节，使用平消胶囊治疗。

有右侧肾脏良性结节切除术病史，诉慢性胃炎病史 20 余年。

患者诉近年来手掌有增大，脚掌无显著变化，声音变粗。

个人史无殊。

婚育史：已婚，育有一子。

月经史：14 岁初潮，4-5天/20-25天，LMP 2018-2-20。

家族史：姐姐、堂姐有糖尿病。

体格检查

T: 36.5℃ P：78次/分 R：18次/分 BP：130/80mmHg

BMI：25.6 kg/㎡

头面部：面容宽大、颧骨略高、鼻宽唇厚，舌较肥大、音调低粗，眼球略突出。

甲状腺：Ⅱ度肿大，质软，无血管杂音；左右叶、峡部均可触及结节。

四肢：手足关节粗大、足跟肥厚、上下肢肌力正常，足背动脉搏动可。

患者面部特征及甲状腺外观

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患者手足部外观

既往外貌特征

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实验室检查

血Rt、便Rt、尿Rt：正常，尿比重1.025，尿微量蛋白正常。

肝肾功能、血脂：正常。

糖代谢：

• OGTT

• HbA1C 10.9%，谷氨酸酶抗体 34 IU/ml ↑。

电解质（mmol/L）：镁 0.77 ↓，磷 1.77 ↑，钙 2.21，钠 141，钾 4.2

24h 尿电解质（mmol/24h）:尿氯 104 ↓，尿钙 10.99 ↑，尿磷 46.46 ↑，尿镁 7.1

骨代谢：BALP 125 U/l ↑，CTX、OC、PTH、CT、骨密度等：正常。

生长激素：30.9 ng/ml ↑，IGF-1: 449 ng/ml。

内分泌三条轴

甲状腺检查

其他检查

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问题来了，入院诊断是什么？该患者的糖尿病分型是什么？TSH 为何降低？接下来如何治疗？

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3 天后公布答案。