超声引导下覆膜支架植入--球扩或可改善可视性

血透通路的外周覆膜支架植入，在超声引导下进行曾经有尝试，但总是由于早期支架可视性的问题，不是非常有底。

近期又做了一些尝试。有一例人工血管动静脉内瘘静脉流出道狭窄，在2个月前进行过PTA治疗，PTA后即时发生弹性回缩。

目前患者透析静脉压180-200mmHg，考虑覆膜支架植入。

考虑到患者为外周血管支架植入，同时情况并不复杂，拟在超声引导下植入。

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首先考虑支架的选择，选择需要根据患者狭窄情况

• 狭窄内径1.5mm
• 狭窄长度29mm
• 狭窄距离人工血管静脉吻合口16mm
• 人工血管静脉流出道正常直径为7.1mm

支架直径拟略低于正常静脉直径，减少持续外扩力对血管的刺激，所以选择7mm支架。

在人工血管静脉吻合附近放置覆膜支架，支架一般需要覆盖吻合口进入人工血管内部。

拟选择VIABAHN覆膜支架，考虑到覆盖狭窄且充分锚定而且目前可获得的支架长度为5cm和10cm两种规格，所以该病例选择10cm长度。

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穿刺人工血管，置入8F鞘

导丝 通过病变

5mm球囊预扩张

支架沿导丝到达病变，支架前端越过狭窄越1cm。下二图兰箭头所指为支架主体的头端，黄箭头所指为末端。

固定支架系统后，释放支架。

VIABAHN支架是拉线式释放，即折叠的支架外有线缠绕捆绑，一旦线被抽除松解，自膨式支架就打开，即被释放。这一抽线的过程在超声下可以清晰被见到，可以根据这个征象控制时间，掌握时机。

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刚植入的支架。覆膜支架的PTFE膜中有微孔，含有空气，所以刚植入的支架会反射超声，支架内显示不清。

使用7mm球囊进行后扩张，球囊头端不进入自体静脉。因为刚植入的支架内显示较困难，此时的扩张球囊情况显示不清。

但是，经过一次扩张后，再进行第二次扩张，可视情况似乎有所改善，球囊充盈在支架内会部分可见。下图可见被球囊挤压的支架及球囊前后壁（贴在一起）。借此可以判断狭窄是否被完全纠正。

可视的原因可能是：

• 充水的球囊相当于透声介质。
• 支架壁被球囊挤压后，PTFE膜中的空气被部分挤出，透声改善，这一点在人工血管内更加明显，因为在人工血管刚性好，不容易扩张，PTA时相当于人工血管和球囊从外和内两个方向挤压支架膜。

再评估，观察支架形态、血流。

测量支架口径

测量流出道直径。支架直径略小于流出道直径。

测量内瘘血流量。

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血管通路的超声下裸支架植入技术层面已经没有太大问题，而覆膜支架由于其植入早期不透超声，所以对植入后支架的评估有困难。

细节观察和精准定位是超声下支架植入的优势，所以就定位而言，覆膜支架植入是可行的 。

至于植入后覆膜支架的再评估问题，可以通过查体、血流量间接判断，而使用球囊的多次后扩张可能可以部分改善覆膜支架的超声穿透性的，增加可视性，尤其是球囊充盈的同时，观察可能更为清楚。

所以，在不是很复杂的血管通路外周覆膜支架植入，超声引导仍有可能性，可以进一步探索。

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