眩晕学习笔记（四）——小脑绒球/绒球旁叶损伤的眼动障碍

先贴一个进修期间遇到的病例。

以下跳性眼震为主要表现的病人，传统神经系统检查未发现有定位诊断的体征及影像学发现，这样子病人怎么考虑呢？文章最后会告诉答案，首先一起学习一下小脑绒球/绒球旁叶受损的眼征。

 绒球/绒球旁叶(扁桃体)复合体病变主要表现为在头部静止或移动时（VOR取消），对环境中移动物体的跟踪受损，不能保持凝视稳定。具体表现如下所述。图1为孤立性绒球梗死的影像学表现。

图1

1.跟踪障碍

跟踪是一种慢速而平滑的眼球运动，当平稳移动的目标出现时，可通过启动慢速眼球运动，使物体影像随着移动，始终保持在视网膜中心凹上，始终保持清晰的视觉。在猴子实验中，双侧绒球/绒球旁叶的损伤出现平滑跟踪障碍，单侧失活影响同侧跟踪。在人类，脑桥核是脑干启动视跟踪眼动的主要核团或结构，小脑通过绒球/绒球旁叶投射至脑桥核优化视跟踪的平滑稳定性和准确性。绒球/绒球旁叶病变时造成异常跟踪，损害严重者，需要启动扫视代偿，形成扫视性跟踪。绒球/绒球旁叶受损尤其影响了垂直方向的平滑跟踪，表现为向下跟踪损伤明显。

2.凝视维持障碍

1）绒球/绒球旁叶受累可导致眼球在离心注视位时的凝视维持障碍，产生凝视诱发眼震(视频1)。凝视诱发眼震主要和神经整合中枢受损有关。神经整合中枢主要把眼球运动的速度信号转变为位置信号，让眼球能维持在偏心位置，以稳定图像。当神经整合中枢受累时，由于眼球的回弹力会使眼球向中心位置移动，伴随中枢快速的纠正扫视。绒球/绒球旁叶帮助调节脑干的神经整合中枢，保持凝视稳定（如图2所示绒球通过正反馈的作用，可以调节脑干神经整合器。如果反馈不足，或是反馈过多，都会出现凝视受损）。

图2

3.下跳性眼震

下跳性眼震是猴子双侧绒球/绒球旁叶病变的特征，也是人类许多小脑疾病的常见特征（视频2）。已经提出了有关其机制的假说，包括（1）前半规管介导的前庭-眼动反射通路的去抑制引起的前庭中枢张力失衡。由于重力的影响，眼球倾向于向下运动，下向眼球运动兴奋通路主要为MVN-MLF通路，为了抵抗下向眼球运动的优势，上向眼球运动除了MVN-MLF通路外，还有SVN-VTT及BC通路，即上向眼球运动兴奋通路有三条，而下向眼球运动兴奋通路只有一条，这样导致上向眼球运动张力活跃，为了保持眼球张力平衡，小脑绒球/绒球旁叶来抑制SVN-VTT通路，绒球/绒球旁叶的损伤可以引起SVN失抑制，使兴奋性上向SVN-VTT通路过度兴奋，导致上向和下向的兴奋性眼动张力不平衡，引起眼球缓慢向上偏移，从而引发向下的纠正性垂直扫视（如图3）。（2）在垂直方向，绒球的注视速率浦肯野细胞存在“上下”的不对称性，主要控制下向的慢速眼球运动；（3）解除由耳石信号调制的固有重力通路的抑制，这种通路会导致眼睛向上漂移。

图3

4. 反跳性眼震

反跳性眼震是一种短暂眼震，通常发生在较长时间偏离中心眼位固视后，眼球回到正中位置时。反跳性眼震经常与凝视性眼震伴发，在侧方离心眼位固视时出现凝视性眼震，当眼球回到正中位置时出现慢相漂移但方向朝向之前离心固视眼位，而眼震快相朝向相反方向。 反跳性眼震是小脑神经整合中枢不稳定的表现。

5 .扫视后漂移

扫视后漂移是每次扫视后持续几毫秒的短暂运动，这也是猴子绒球和绒球旁叶受累的一种特征性表现。这是由于扫视脉冲（相位神经支配，由脑干“爆发”神经元产生，以将眼睛快速移动到新位置）和阶跃（张力神经支配，神经整合器输出，使眼球在新的位置保持稳定）的相对振幅不匹配产生的。

6.位置性眼震

位置性眼震是指头部相对于重力方向改变时出现的眼震。绒球/绒球旁叶受累可出现一种向地的，变向的，水平位置性眼球震颤，可以模拟一侧半规管引起的良性阵发性位置性眩晕的眼震。值得注意的是，这些患者的水平跟踪功能也明显受损，一些患者还有位置性下跳眼震，这些表现在BPPV病人中是没有的。

7. VOR

在猴子中，绒球/绒球旁叶的损伤会不同程度得影响VOR的增益（眼球运动速度/头部运动速度），它可以增加，减少或保持不变。所有病变动物一致的表现是VOR适应性受损，丧失了通过改变增益、方向或相位（这些代偿反应）来优化VOR表现的能力。

单侧绒球/绒球旁叶受累同时也会出现眼倾斜反应（ocular tilt reaction，OTR）。OTR是耳石重力传导通路静态张力不平衡的重要体征，提示一侧耳石重力传导系统的损害，类似于反应半规管-眼反射张力不平衡导致的自发性眼球震颤。主要有三大经典体征：1）静态眼旋转：一只眼球向上内旋升高, 另一只眼球向下外旋降低, 两眼高低不同, 不在一个水平上； 2）眼偏斜：双眼球不在正中垂直线上, 从正中垂直线平行向一侧偏斜；3）头倾斜：头向一侧倾斜。绒球受累出现OTR原因目前还不太清楚，推测可能是小脑对椭圆囊/球囊通路存在抑制作用有关。

本文开头的患者的眼征主要有（1）下跳性眼震 （2）凝视诱发眼震 （3）平滑追踪障碍 （4）VOR取消异常；作眼震电图检查同时存在视动眼震异常，VHIT没做，后来做过Roll-test试验，发现双侧均可见向地性持续眼震，改变体位后消失。综上定位于小脑绒球/绒球旁叶，定性诊断不除外副肿瘤综合征可能，虽然胸外科会诊考虑肺部为良性占位，副肿瘤抗体第一次检查抗Hu抗体弱阳性，第二次复查是阴性的，最后行PET-CT检查，提示肺部病变有部分高代谢，遂行手术切除，病理提示为小细胞肺癌，后患者行放化疗治疗，手术切除病灶后随访患者诉视物晃动明显减轻，家属诉患者眼球晃动明显减轻。其实该病人比较特异性，对定位有帮助的体征主要为下跳性眼震。《眼动神经病学》第12章在小脑眼动障碍章节曾专门提到副肿瘤综合征累及小脑会出现下跳性眼震，如果感兴趣可以看看。

参考文献

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[3] Dario Andres Yacovino,Manuel Perez Akly,Leonel Luis The Floccular Syndrome: Dynamic Changes in Eye Movements and Vestibulo-ocular Reflex in Isolated Infarction of the Cerebellar Flocculus Cerebellum,2018 Apr;17(2):122-131

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