十二指肠镜术心得体会
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西兰花饺子 +5丁当十二指肠镜，顾名思义便是方便进行观测十二指肠的一种内镜，较平时所用的胃镜及肠镜等直视镜来说，十二指肠镜的镜头位于侧面（图1），基于此，十二指肠镜操作时注意事项及手法便与直视镜有很大不同。
图1：十二指肠镜镜头
图2：十二指肠镜操作柄侧视图
图3：十二指肠镜操作柄俯视图
图4：十二指肠镜头端图
图5：抬钳器抬起状态
图6：抬钳器松开状态
首先，要想学好十二指肠镜技术，必须了解十二指肠镜的基本构造。
图2中从上到下依次为小螺旋、大螺旋、抬钳器。
十二指肠镜因其特殊的头端构造及镜身教胃镜粗、硬，要求操作者操作时动作轻柔，循腔进境。当然，这个所谓的腔是操作者心中的腔，因为侧视镜头在进境时最多能看见半个腔，若依照直视镜看见全腔进境，则势必会导致消化道的损伤。
1.准备
安装镜子后，选择合适的先端帽，十二指肠镜常规有两种型号，即JF（3.7mm钳道）、TJF（4.2mm钳道），所以要根据镜子型号来选择合适的先端帽，即JF搭配411先端帽，TJF搭配311先端帽；安装先端帽时应以正确的手法进行操作，以避免错误安装先端帽后导致一系列麻烦及不良后果。如先端帽边缘遮挡镜头视野、先端帽边缘妨碍抬钳器的活动、操作过程中先端帽脱落等。
先端帽构造（如图7,8）,安装时将其内部缺口与镜子头部尖端突出部对合，随后将镜头插入先端帽内，随后轻轻逆时针旋转，待手中旋转的先端帽出现“落空感”，即安装成功，此时再检查抬钳器活动度，镜头边缘无遮挡，无法向上拔出先端帽。然后常规测试镜子送气（以消毒碗内气泡大约一个硬币大小为宜）送水。
图7：先端帽内部构造
图8：先端帽侧视图
2.进境
上面说到十二指肠镜为侧视镜，笔者将进境这个过程比作开车，上消化道比作道路，那么操作胃镜这样的直视镜时就相当于坐在驾驶座上开车，而操作十二指肠镜便相当于坐在乘客的从客窗向外看着开车，道路不变，但观测的视角变了，所以熟练操作胃镜能够为学好十二指肠镜提供扎实的基础。
接受十二指肠镜检查者大部分采取左侧卧位或俯卧位（面部向左侧）。
进境时，由口咽进入食管入口为第一个操作关键点。左手持握内镜操作柄，右手持握镜身，大概距镜子头端20cm左右，右手调整镜头角度，使镜面正对被检查者舌面，（这样进境时可较清晰看清口咽部结构，为我们进境提供帮助），开始进境时，当镜头到达咽后壁时，左手向下压大旋钮（即打UP），使镜子头端弯曲以便顺利通过咽后壁，通过咽后壁后，右手边慢慢进境，左手边慢慢向上轻推大旋钮（即打DOWN），幅度不要大，进境过程中当看见会厌部时（图9），此时提示即将达到食管、气管开口，继续进境，同时左手边慢慢向上轻压大旋钮（即打DOWN），以防止十二指肠镜进入气管，当进境过程中右手感到突破感，内镜屏幕上出现光滑粘膜上皮时，即进入食管。这里要注意，当十二指肠镜进入食管入口时是有阻力的，操作者进境遇到阻力不可盲目加力，可在进境时右手轻轻旋转镜身（幅度不可太大），如是非麻醉患者，可嘱咐患者做吞咽动作以配合进境。
当进入食管后，可见内镜屏幕上光滑粘膜及呈纵行分布的条状血管网（图10），内镜屏幕与粘膜壁相隔一定距离，当内镜在食管内时，大小螺旋应在“零位”，保持镜子充分自由度，进境过程中内镜屏幕上不能看见食管腔，倘若操作过程中食管腔显示，此时切勿再进境，否则将会损伤食管，严重者将导致食管穿孔。
图9：十二指肠镜下会厌部
图10：食管粘膜及纵行条状血管网
当屏幕中纵行分布的血管网变为栅栏状网状血管网时（图11），提示内镜即将通过贲门，此时应慢慢进境，当看见齿状线时（图12），则提示正在通过贲门，此时操作者应谨慎操作，通过贲门后缓慢进境同时小幅度左旋，当看清胃底及胃体时，右旋镜身，使十二指肠镜沿小弯侧前行，此时送镜过程中下压大螺旋（即打UP），进境过程中可见胃黏膜皱襞呈纵行后移，当屏幕中出现胃角时（图13），此时可适当上推大旋钮（即打DOWN），使侧镜变为正视镜，观察胃窦及幽门情况，以便顺利通过幽门。
过幽门时，脑海中要清楚，十二指肠镜想往哪儿进，就需要把目标地放在镜头6点位。当你能看见幽门时进境，那是绝对进不去的，在幽门口时，将其调至镜头6点位，缓慢进境，轻压大螺旋，此时便会出现“落日征”，当看见十二指肠粘膜时，提示镜子已进入十二指肠球腔（图14）。当然，在进境过程中，通过观察胃粘膜皱襞走形也可顺利通过幽门，此法不适合初学者，一般通过多个皱襞走形及最后的汇合，判断幽门口，然后按上述方法进境。
图11：栅栏状网状血管网
图12：齿状线
图13：胃角
图14：十二指肠球腔
当十二指肠镜进入十二指肠球腔后，有些可直接看见球降结合部及降部腔，有些无法看见，当无法看见看见球降结合部及降部腔时，此时轻柔右旋镜身，往往便能将其暴露，当看见降部腔时，即边进境边右旋并下压大旋钮，在十二指肠降部进境时要注意，视野中只能看见半个管腔，进境轻柔，倘若在看见全部管腔时继续送镜，则有可能导致十二指肠肠壁穿孔。（进入十二指肠球部后，进境手法较胃镜大同小异，如之前所诉，道路一样，只是开车的人视野变化）。当视野中可看见十二指肠大乳头后（图15），此时即可拉镜。
为何要拉镜，即将胃体腔中过多弯曲的镜子拉直，这样后续操作时，镜子便拥有更大的自由度，同时减少镜子的张力，以避免张力过大，而导致本门撕裂、十二指肠肠腔撕裂等严重并发症。
拉镜手法有很多种，但万变不离其宗，做胃镜时，在十二指肠肠腔我们进到一定部位后，再进镜子，视野会后退，而我们右旋拉镜子时，视野则会前进，这是因为在胃腔中弯曲的镜身被拉直，所以镜头会向前移动，而十二指肠镜也是如此，但因十二指肠镜镜身较普通直视镜硬，所以拉镜时应特别注意，防止十二指肠肠壁穿孔。拉镜手法同样是右旋拉镜，但此时往往要配合小螺旋，即上推小螺旋。亦或是小螺旋上推后锁死，然后右旋拉镜。此时镜子往往会继续前进，此时应注意调整大螺旋，保证镜子沿十二指肠降部肠腔长轴移动，视野中所见为十二指肠降部半个腔。因十二指肠镜较硬，拉镜时力往往全部传导至镜头，所以拉镜时可能会导致镜头“脱落”至胃腔，但脱镜并不是绝对，拉镜时需要操作者判断，保证视野暴露半个十二指肠肠腔，并保证镜子在十二指肠肠腔中间移动，防止拉镜时镜头捅破十二指肠肠腔。当牵拉镜身，视野不再前进反而随着拉镜后退时，提示此时十二指肠镜身已拉直，此时可通过适当调整，充分暴露十二指肠乳头（图16）。
图15：十二指肠乳头
图16：十二指肠乳头
胃肠镜的那些事最后编辑于 2022-10-09 · 浏览 9549
