急性消化道穿孔诊治注意要点

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病例资料

患者: XX 女性 86 岁 BMI：30.8 kg/m2

主诉：上腹部疼痛不适 2 天，加重 6 小时入院。

现病史：患者 2 天前无明显诱因下出现上腹部疼痛不适，为持续性疼痛，6 小时前突发加重，疼痛剧烈，「刀割样」痛，不能缓解。

既往史：

追问病史，1. 既往是否有溃疡病史 2. 口服非甾体抗炎药 3. 糖皮质激素使用病史——患者由于股骨头坏死长期口服止痛片。

查体： P 100 次/分， BP 130/75 mmHg, 痛苦面容，板状腹，全腹部压痛、反跳痛及肌紧张，肠鸣音未闻及。

1

CT 诊断

1、腹腔和膈下可见游离气体。

2、腹腔内积液，尤其肝脏周围，脾脏周围以及盆腔。

3、穿孔部位图像不清晰，管壁不规则，周围脂肪层模糊，类似污垢样改变。

4、穿孔部位可有多个小气泡，一般情况下气泡集中的位置多考虑为病变部位。

2

术前诊断：

（1）急性弥漫性腹膜炎

（2）消化道穿孔

（3）急性胃十二指肠溃疡穿孔可能

TIPS：急诊患者的诊断尽量以大的、笼统的诊断作为第一诊断，由大到小，避免过于确定的诊断，以免术后探查的结果与术前诊断差别很大而导致患者对医生的不信任。

3

术前准备

禁饮食，胃肠减压，纠正水，电解质及酸碱平衡紊乱（常规术前实验室检查）

TIPS：

（1）血气分析要重点关注，尤其穿孔时间长，基础疾病多及高龄患者。

（2）抗生素的应用越快越好，继发性腹膜炎大部分考虑为混合性感染，致病菌主要为大肠埃希菌、肠球菌和厌氧菌感染。

（3）术中给予腹水培养——术后根据细菌培养及药敏选择敏感抗生素。

穿刺戳卡布局

可以做为放置引流管的孔隙。

在手术时候给予提拉牵引胆囊、挡肝脏、按压胃部周围组织暴露穿孔位置。

新手打结不熟练，可以通过分离钳钳夹线结防止滑脱。

高手可以减孔，在三孔下及可以完成操作，但是做为新手四孔法操作简单，安全性高。

围手术期注意事项

1

腹腔冲洗是关键

进腹后立即吸净腹腔脓液及渗出液大量生理盐水冲洗腹腔（约 4000 ～ 6000 ml)，同时可给与甲硝唑冲洗膈下、两侧结肠旁沟、盆腔做到充分冲洗。

2

胃穿孔的缝合技术

穿孔的修复需要缝合胃壁全层，且缝针需要从穿孔中出来再缝合，避免缝合到对侧造成管腔狭窄，可采用 2-0 倒刺线连续

缝合或者可采用可吸收线间断缝合，缝合打结时候避免过松导致修补失败。同时也避免过紧导致切割。

穿孔「倒漏斗」模型

3

缝合后大网膜覆盖

大网膜具有包裹、吞噬和吸收作用，间断缝合时候，可将大网膜打结固定在穿孔处，避免过紧导致坏死，倒刺线连续缝合时候，可将网膜缝合在穿孔处用夹子固定。

横结肠中段游离度最好最易上提至穿孔位置。

4

引流管的处理

每 2-3 天向外退管 1-2 cm，防止管道堵塞，便于拔除。

引流管周围漏液的处理小技巧：采用造口袋收集，侧面剪开一小孔将引流管穿出，周围胶布固定，漏出的液体收集到造口袋中，避免纱布潮湿而需要多次换药处理。