【总结】急诊妇科常见疾病之--阴道出血

时间，过得又快又慢。漫天黄沙的京城，周末也无处可去，正好总结一下急诊常见的疾病之二---阴道出血。

急诊如何高效诊疗的小Tips，大家可以参见我的上一篇（【总结】急诊妇科常见疾病之首----腹痛篇），此处我不再赘述。跟腹痛篇一样（【总结】急诊妇科常见疾病之首----腹痛篇），此次阴道出血的总结，仍然不包括产科方面（妊娠28周及以上）因素，之后我会专门归纳总结一篇《急诊常见产科疾病诊治经验》。

但凡出过门诊，就知道许多初次就诊的患者，大部分是不清楚自己最主要的问题是什么的。当然因为很多症状大大多数情况下并非单独出现，因此患者的主诉通常也不止一个。她们的主诉通常繁复、没有重点：腹痛的可能会伴有发热、腹胀、恶心、呕吐、咳嗽（小伙伴们快想想，腹痛伴有腹胀、咳嗽的可能会是什么呢？），肛门坠胀感或阴道出血；阴道出血的也会有腹痛、肛门坠胀、头晕、乏力、心慌。基于此，对于一名出诊急诊的妇产科医生，高效地询问病史，迅速发现问题，总结出简练有重点的主诉，具备这些能力就事半功倍。但这项能力的形成并非一蹴而就，需要丰富的临床经验、庞大的知识系统以及清晰的逻辑思维。

除外产科方面（妊娠28周及以上），阴道出血可大致分为以下几方面：

1. 生化妊娠、异位妊娠、持续性异位妊娠、流产相关、剖宫产瘢痕妊娠：这几个疾病相同点就是伴随HCG的升降，但彼此升高和变化趋势不一致，它们的鉴别主要根据病史、临床症状、HCG变化趋势、妇科超声结果。

• 生化妊娠：HCG先升后降，但通常升高幅度不会很高，且先后多次超声宫内及宫外均未见妊娠囊样表现。
• 异位妊娠：HCG可高至几千，患者可有“停经”、“腹痛”、“阴道流血”三者之一及以上的表现，超声可见宫外异常回声。
• 持续性异位妊娠：异位妊娠保守治疗或手术后，动态监测HCG下降情况，HCG下降至一定程度后处于平台期，或不降反升（警惕继发性腹腔妊娠）
• 流产：不同类型的流产HCG可有不同程度的下降，需综合评估、鉴别。此次还有一种特例，就是“胚胎停育”，胚胎停育患者可无任何不适，也可先后出现以下四种情况。

• 剖宫产瘢痕妊娠：剖宫产病史及超声表现

2. 正常月经：如何鉴别是正常月经还是异常出血，除了月经史，还需要准确询问患者病史，包括既往手术史、慢性病史、特殊用药史、婚育史、家族史。如患者既往月经不规律，难以鉴别，可行妇科超声了解内膜厚度、有无似痛经样感觉辅助判断。

3. 功能失调性子宫出血：此类疾病，急诊无法迅速做出判断。通常基于患者既往月经史，此次出血情况，排除其他可能导致出血的原因后，可先做经验性诊断，如出血不多，可建议患者妇科内分泌门诊就诊，进一步甄别。

4. 异常子宫出血（AUB）：PALM-COEIN(「PALM」存在结构性改变、可采用影像学技术和（或）组织病理学方法诊断，而「COEIN」无子宫结构性改变。具体为：子宫内膜息肉、子宫腺肌症、子宫平滑肌瘤、子宫内膜恶变和不典型增生、全身凝血相关疾病、排卵障碍、子宫内膜局部异常、医源性、未分类

这里需要给大家强调一下，千万不要忽略凝血功能异常和特殊用药史导致的异常出血。硕士研究生第一年，当时住院总安排我管一个“月经过多、继发贫血”的急诊患者，病人办好住院后我在问诊的过程中，发现病人的一些表现非常像血液系统疾病的表现，我问患者家属有没有做过骨髓穿刺、涂片之类的检查，家属默默地递给我一张检查结果，上面的诊断意见就是“急性白血病”。就因为患者家属隐瞒患者病情，也没有把化验检查单给门诊医生看，导致一个白血病患者收到妇科病房，求我的心理阴影面积！再次说明，详细问诊和全面的知识体系非常重要。在急诊，因为一些免疫病或血栓病史，长期使用抗凝药导致月经过多或异常出血的患者也不是少数，这种情况，应该立即内、外科评估原发病，停止用药才是最主要的治疗方案。

5. 生殖系统恶性肿瘤（子宫肉瘤、宫颈癌等）:结合病史、查体、影像学表现及肿瘤标记物，辅助判断。

6. 滋养细胞疾病：主要依据病史（尤其是生育史）、HCG及超声结果辅助判断。

7. 外力：

• 接触性出血：询问初次性生活年龄，性伴侣个数，参考既往TCT、HPV结果
• 阴道/会阴撕裂：原因多为初次性生活或剧烈性生活后，部分原因为严重外伤，诊断依靠病史和查体结果
• 阴道残端裂开：患者有全子宫切除术史，通常可在剧烈活动、术后过早性生活或阴道上药后可出现。部分阴道残端裂开患者可伴有腹腔内容物疝出，疝出物多为肠管。如伴有肠管疝出，应注意患者生命体征、血象、炎性指标及腹部体征，警惕肠管嵌顿、坏死，继发腹膜炎。最好请外科会诊，如肠管色泽红润，活动性好，无坏死可请外科医师先急诊还纳，然后紧急手术缝合残端。

8.子宫动静脉瘘：开关效应，结合影像学表现和临床表现

不管是什么原因导致的出血，处理措施大同小异。对于大量出血、生命体征不平稳甚至休克的患者，立即开放静脉通路、扩容、输血、止血是首要措施，对于这些患者，对症处理是首位，出血原因可在处理过程中询问家属或待患者生命体征平稳后再详细询问。如出血不多，患者生命体征平稳，在建立静脉通路，输液止血的过程中，同时完善一些化验检查，逐步查因。在止血、扩容的基础上，根据病史、查体、辅助检查结果，针对每种疾病再予以相对应的个体化处理。

在结束今天的总结前，分享一下科室领导某次早交班的发言：“大约35年前，我有幸聆听了一次吴阶平院校长的讲演，大意如下：‘资质相同的医学生，在成为医生之后，五年之内可能没有什么区别。五年之后就一定会出现差别。那些善于在工作中总结自己和他人经验的医生很快就会成长起来，形成正确的临床思维从而具备了诊治复杂病例的能力。而不善于总结经验的人，往往还仅限于自己所遇到过的病例，没有形成正确的临床思维，难以应对复杂病例，长此以往会与其他人距离越来越大’。今天交班会上情况使我想起了这段教诲，愿与大家分享并共勉！”

行医之路，道阻且长，但大医精诚，至于无穷空间，至于无穷时间，我们应时刻如临深渊、如履薄冰。