中国西北地区首例经心尖“TMVR＋TAVR”手术

古稀老人，再度确诊为主动脉瓣重度关闭不全、二尖瓣重度关闭不全，全心衰竭、重度肺动脉高压、持续房颤伴长R－R间期（心室率32次/分）、肝功能不全、肾功能不全下肢静脉血栓、冠心病、高血压病......

一串串的诊断，个个都是致命性疾病，牵一发动全身！

“高龄”、“高风险”和“多学科疾病”并存。

外科手术？

做：年龄大、体质弱、基础病多，手术风险高;

不做：保守治疗不能解决根本问题，病情发展前途堪忧，可能最终心衰不治......

该如何选择？

今天我们通过这个故事，一起来见证西北首例，全球第14例，高难度经心尖“TMVR+TAVR”手术的神奇......古稀之年，两“心脏阀门”坏了

2021年3月13日，71岁的陶阿婆被推进了手术室，这是她人生面临的第二次心脏手术……

早在2010年，陶阿婆就因“风湿性心脏瓣膜病、二尖瓣关闭不全”在外院行“二尖瓣生物瓣置换术”。手术很成功，术后的陶阿婆谨遵医嘱，定期复查，适当锻炼，尽情享受着美好的夕阳红生活。2018年初，陶阿婆间断出现胸闷气短，双下肢水肿、消瘦等心衰症状，肺动脉的压力也随之越来越高，多次住院治疗效果均不佳。1月前，上述症状再度加重，且呼吸费力、不能平躺、腹水、少尿，利尿药效果甚微。家人辗转多地三甲医院就医，复查心脏超声提示之前置换的生物二尖瓣已严重衰败，建议手术。

孝顺的女儿看着母亲日渐衰弱的身体，曾考虑过“搏一次”，请医生为其进行二次外科开胸手术，但考虑到阿婆已年逾古稀，体质弱、心功能差、手术风险太大，3月8日本想着就诊保守治疗就慕名来带到交大一附院结构性心脏病科范粉灵教授的门诊治疗肺动脉高压，刚到科室陶奶奶浑身无力，连坐起都困难。范粉灵教授查房后充分检查评估，目前阿婆二尖瓣、主动脉瓣、三尖瓣均大量返流，同时合并肺动脉高压（106mmHg）、慢性肝肾功能不全、心源性恶液质、多浆膜腔积液、心室率很慢、常规药物治疗已很难治疗，必须先调整心肺功能，病情稍好转，尽快手术，否则将引起重度心力衰竭，危及生命。听了范教授的意见，陶阿婆泪眼婆娑地说：“医生，我这么大年纪了，体质又差，经不住二次开胸呀，况且这次还要换两个‘阀门’，我怕我下不来手术台。”于是范粉灵教便授组织了一次MDT会诊，请到了心血管外科闫炀、郑建杰教授及专家团队进行讨论。

究竟该如何治疗？手术做还是不做？让陶阿婆和她的家人心急如焚，愁眉不展…

攻坚克难，多次模拟实验，大胆确定手术方案

由于陶阿婆病情特殊，结构性心脏病科范粉灵教授和心血管外科闫炀、郑建杰教授及专家团队仔细分析、多次体外模型模拟实验、反复讨论后，决定为其施行目前最先进的“经心尖介入人工二尖瓣（TMVR）+ 主动脉瓣（AMVR）置入术”。通俗讲就是在心尖上扎个小孔，将新瓣膜输送到指定位置释放，即可完成心脏瓣膜置换。与传统的开胸换瓣手术相比，对于高风险或不适合进行开胸手术的终末期心脏瓣膜病患者来说，该技术具有不开胸、创伤小、无需体外循环、无需心脏停跳、恢复快等优点。但困难在于：患者肺动脉压力高、心衰，且极度虚弱、远不能满足心脏大手术要求的心肺条件；加之合并慢性肾功能不全，不适合行心脏、大血管CTA等术前评估检查，调用半年前在某三甲医院的术前评估手术方案，（曾在某三甲医院评估TAVI手术，难度太大，建议开胸换瓣），经3D打印心脏模型，同时发现该手术的五大难点：1.原二尖瓣生物瓣角横跨左室流出道；2.主动脉瓣投影与二尖瓣下只有3mm的间距，植入二尖瓣瓣中瓣与植入的主动脉瓣膜之间可发生干扰；3.窦管交接处极小，只有27.3毫米，小于主瓣，更小于定位键宽度；4.患者心尖水肿、且薄，心尖荷包缝合要求高，稍有不慎，会伤及冠脉或造成心肌破裂；5.双瓣置换，本身就是一个高难度，高风险的手术。困难重重，任何一个细节稍有不慎，都将导致手术失败，甚至患者死亡！

多学科合作，再现精湛技术

针对陶阿婆病情的负责性，医院专门成立了由心血管外科、心血管内科、结构性心脏病科、麻醉手术部、心超室、放射科以及体外循环、介入手术室等多学科十余位专家组成的介入心脏手术团队。结构性心脏病科范粉灵教授细致评估、精准施治，及时调整患者的心肺功能，为手术的顺利开展奠定了坚实的基础，精心的治疗后陶奶奶感觉比之前的状态好了很多，让她对手术更有了信心，进手术室前她说：“我现在感觉好多了，我一定能扛过来，谢谢范教授，谢谢闫教授，我的命就交给你们了”。

3月13日，9:00，带着这份信任陶奶奶被推进了手术室。

9：30分，手术开始，在起搏器保驾护航下，在超声引导下，经左胸心尖切口，由于患者二次手术，加上长期心衰、组织水肿，心包粘连严重，心肌薄，解剖难度大，郑建杰教授与姜益医生精准配合，成功分离组织。在心脏不停跳的情况下，置入导管，测左房压40mmHg，超声、X－线配合植入二尖瓣，以减少造影剂的使用，保护肾脏，释放定位键，于原生物瓣膜支架凹槽“镶嵌”，释放，几乎一瞬间完成了“25mm 二尖瓣瓣中瓣换瓣”操作。

10:00，进行主动脉瓣置换。导丝结合超声、X－线不同角度定位，避开二尖瓣瓣下腱索及周围定位键，一旦导丝通过以上任一位置，都将会导致手术失败，危及患者生命！因患者主动脉窦管交界只有28mm，故选择主动脉窦内释放定位键，最大限度将瓣膜降入左室流出道，超声、X－线定位，下拉释放，瓣膜底部利用住了不足3mm的距离稳稳的固定住！低剂量造影结合超声影像，瓣膜位置合适，观察无移位，几乎紧挨二尖瓣瓣角根部！手术结束，二尖瓣植入仅用时15分钟，主动脉瓣植入耗时18分钟！33分钟创造生命的奇迹！术中出血少、无传导阻滞、无流出道梗阻，生命体征平稳。术后超声显示瓣膜反流消失，新植入瓣膜运行良好，流速正常。

术后陶阿婆被安全送入心血管外科ICU，当日13：40分，陶阿婆清醒，四肢肌力均可，生命体征平稳，18：00，顺利拔除气管插管，应用双鼻塞给氧。目前陶奶奶恢复良好，可自主进食，辅助床边活动。

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依靠过硬技术，心外科屡创辉煌

伴随着心脏微创技术的发展，近年来，交大一附院心血管外科不断突破，精益求精，以病人生命及健康为中心，敢想，实干，先后成功完成多例复杂TAVR/TMVR手术，包括：最大年龄82岁老教授TMVI、主动脉瓣四叶畸形TAVR(西北首例，全国6例)、复杂经心尖TMVR(全国 30例)等。此次高难度经心尖主动脉瓣及二尖瓣瓣双瓣膜置换手术的成功实施，打破常规，突破多个手术禁区，为高龄危重心脏瓣膜病患者带来“心”的希望，开创了西北地区心脏外科介入治疗的新纪元。