机械性小肠梗阻（待手术）

Wangwen，男性，41岁，河北省张北县人，长途货车司机ID号：4463237，住院号：11392A。间断腹痛腹胀3月余以“机械性小肠梗阻”2021-03-18入院。

患者2020-10-05 因“车祸外伤”在土默特左旗人民医院住院救治，诊断：1、右侧胫腓骨粉碎性骨折 2、多处浅表损伤 3、左侧第6~10肋骨骨折 4、腹部闭合性损伤 右肾被膜下血肿 脾包膜下血肿。自述受伤后上腹部皮肤淤青明显，后自行吸收，伤后一周有短暂黑便。于2020-10-12行左侧胫腓骨闭合复位髓内针内固定术，手术顺利，术后经综合治疗1月出院，期间间断有腹痛腹胀，给予短暂禁食、输液、灌肠处理缓解。出院后腹痛腹胀仍间断发作，近2月来患者多次出现腹痛，腹胀，腹痛呈阵发性绞痛，以脐周明显，重时伴有恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物。进食量渐少，不耐正常饮食，持续流质摄入。腹部胀满不适，有串气感和肠鸣。1月前因“肠梗阻”在张北县人民医院普通外科住院，行胃肠减压、补液灌肠等治疗2周缓解。

查体：一般情况可，腹部轻度膨隆，无手术瘢痕，中上腹间或出现肠型及肠蠕动波，未触及包块，腹部振水音阳性，肠鸣音活跃。

2021-3-19行腹部常规CT和人工气腹CT检查。提示小肠中段不全性梗阻。目前处于待手术准备阶段。

仅专业人士可见

去登录

图1：腹部体征

图2：平卧位腹膜腔三维成像，冠状面见中上腹近端扩张小肠袢，中下腹远端萎陷小肠。脐周腹壁孤立纤维带状粘连。

图3：平卧位腹膜腔三维成像矢状面见脐下前腹壁纤维带状粘连。

图4：左侧卧位腹膜腔三维成像显示回盲部右半结肠正常。

图5~6：右侧卧位腹膜腔三维成像显示左半结肠正常萎陷，有去结肠袋改变。

图7：俯卧位腹膜腔三维成像显示脾脏和结肠脾曲形态。

图8~13：常规腹部CT平面图显示小肠中段的肠壁增厚，肠腔挛缩形态。

图14~16：气腹CT平卧位的二维多平面图显示梗阻小肠肠管壁环周均匀增厚等特征。

交流：患者病史特点和既往报告的“外伤后小肠挛缩性梗阻2例”非常相似，腹部CT显示不全肠梗阻，小肠中段局部肠段肠壁增厚，肠腔挛缩。气腹CT腹膜腔三维成像清晰显示梗阻肠襻位于中上腹，中下腹见正常空虚远端小肠及结肠。由于梗阻点未能和腹壁形成拉挂粘连结构，受扩张肠襻遮掩，未能显示该处肠壁内外形态。左半结肠呈现去结肠袋现象，表明该现象或许属于症状轻微的结肠退行性变。

我们认为该类病例保守治疗无效，耽误康复，徒耗钱财，唯有手术切除狭窄肠段，恢复肠道畅通。期待术中所见，给我们一个完美的答案。

附： 外伤后小肠挛缩性梗阻2例

武警医学2016年8月第27卷第8期p844~846

DOI:10.14010/j.cnki.wjyx. 2016.08.030

【关键词】腹部闭合性损伤;小肠壁挛缩;肠梗阻

【中国图书分类号】Ｒ574．62

1 病例报告

病例1，男性，52岁。间断性腹痛、腹胀、呕吐、肛门停止排便排气反复发作10个月，再发10 h，2010-07-10入院。10个月前在当地被机车撞伤腰腹部和下肢，伤后有7 d腹痛，15 d的一过性的血便，经非手术治疗后症状消失。6个月前起，患者有间歇性的腹痛腹胀恶心呕吐，肛门停止排便排气现象，反复发作。在当地诊断为肠梗阻，经禁食胃肠减压输液后缓解。病程长则7 d，短则1 d，饮食量稍大容易诱发。查体: T: 37℃，P: 80次/min，Ｒ: 22次/min，BP: 100/70 mmHg。消瘦，无贫血，心肺正常。腹部中度膨隆，见肠型并肠蠕动波，全腹软，有轻压痛，无反跳痛，未触及肿块，肠鸣音亢进，可闻及气过水音。肛门指诊空虚，未触及肿物。血、尿常规及生化、肝肾功能正常。腹部超声见肠管扩张，腹腔无积液，肝肾胰脾声像图正常，胸腹透视见心肺正常，腹部有阶梯状气液平面。CT扫描腹腔内小肠扩张积气积液，未见明确肿块。入院诊断:急性肠梗阻。予以禁食胃肠减压输液治疗。3 d后症状缓解，进行全消化道钡餐检查，显示回肠远端不全性梗阻。入院后12 d行剖腹探查，发现距回盲部60 cm处回肠有长5 cm的局限性狭窄，近段肠管中度扩张。狭窄段肠管外径仅1 cm，肠壁质韧，浆膜粗糙无光泽。肠系膜未见明显异常。切除狭窄段和部分扩张段肠管，作肠管断端的对端吻合。术后患者顺利康复，痊愈出院，随访3年无腹痛腹胀发生，饮食排便正常。术后标本病理: 肠段局限性狭窄伴溃疡形成，肠壁各层均见炎性细胞浸润。

病例2，男性，30岁，间断性腹痛、腹胀、呕吐、肛门停止排气排便3个月，2015-03-12入院。患者2个月前车祸腹部受钝性撞击，初有轻度腹部不适，饮食排便基本正常。9 d后饱餐后出现脐周胀痛，并恶心、呕吐，肛门停止排气排便，当地医院诊断为胰腺炎、肠梗阻。经禁食胃肠减压输液治疗后，血尿淀粉酶均正常，肛门有少量排气排便，腹胀稍缓解。虽可停止胃肠减压，但无法恢复进食，摄入即出现腹痛腹胀。体重有下降，无恶液质出现。既往健康。查体: T: 36．7℃，P: 80次/min，Ｒ: 14次/min，BP: 130/80 mmHg，营养一般，无贫血，心肺正常。腹部平坦，偶可见中上腹肠型及蠕动波，全腹软，无明确无压痛点，间或触及肠形软块。肠鸣音正常或亢进。肛门指诊直肠空虚。血、尿化验正常。腹部超声见有扩张肠管，腹腔无积液，肝肾胰脾声像图正常，胸腹X线检查心肺正常，腹部有阶梯状气液平面。CT扫描中上段小肠扩张积气积液，邻近系膜结构紊乱，不规则增厚，密度不均，可见略高密度影。远端回肠和结肠空虚，未见明确肿块。入院诊断: 机械性不全肠梗阻。予以禁食胃肠减压输液治疗。2周后症状无缓解，剖腹探查，见小肠中段有长3 cm的局限性狭窄，近段肠管中度扩张肥厚，远端肠管塌陷。相应的小肠系膜轻度增厚，中间部见多处白色瘢痕。狭窄段肠管外径1．5 cm，肠壁厚韧，浆膜粗糙无光，切开见肠腔显著狭窄，约0．3 cm，局部黏膜糜烂改变。切除狭窄段增厚肠壁，作肠管对端吻合。术后患者顺利康复，痊愈出院，随访6个月无腹痛腹胀及肠梗阻发生，饮食排便正常。

2 讨论

   2例患者临床表现均为典型的机械性小肠梗阻，剖腹探查证实为局限性肠壁挛缩增厚、肠腔狭窄，经手术治疗获得痊愈。患者既往体健，无胃肠道慢性病史，肠梗阻的发生和腹部闭合性钝挫伤有时间上的相承性。病例1腹部外伤后有一过性的腹痛血便史，提示有肠壁的挫伤、黏膜血肿形成的可能。病例2腹部伤后CT影像显示有小肠及系膜损伤的病理异常。2例患者术中均发现环周性的局限性肠壁增厚瘢痕挛缩性病变，肠腔狭窄梗阻，其机制以继发于肠系膜及肠壁挫伤，致局部缺血性挛缩、血肿机化等无菌性炎性反应过程来解释，较为合理。

腹部闭合性损伤的诊断，主要以腹痛、发热、腹腔游离气体或炎性渗液、腹膜炎来判定胃肠道破裂。而肠壁的非破裂性损伤，倘无急性性组织缺血坏死，发生腹腔感染腹膜炎，由于临床征象缺乏特异性，影像检查判定较为困难，往往忽略不被重视。

腹部闭合性损伤后的肠梗阻临床报告相对较少。外伤后近期出现的肠梗阻和肠壁外的血肿压迫、肠壁损伤致肠壁神经丛短暂麻痹、或腹腔炎性反应感染相关［1，2］，而中长期发生的肠梗阻多和腹腔外伤后形成的腹腔粘连、腹内或腹外疝相关［3，4］。由腹外伤后的慢性肠管缺血挛缩瘢痕狭窄所致的小肠梗阻，临床认识相对不足。国内和国外文献类似的个案报告［5，6］，分别为7岁女童和20岁男性青年，均和本组2例患者呈现相似的临床和病理特点，分别在伤后9d和90 d出现肠梗阻病症，而文献［5，6］所载的是伤后90 d和30 d发生肠梗阻。腹部闭合性损伤时若有肠壁和系膜的挫伤，可导致局部的肠壁发生慢性缺血性挛缩和瘢痕增生性修复，引发局限性的小肠狭窄梗阻，这一致病机制应引起重视。肠管慢性瘢痕挛缩是个渐进的过程，和粘连性梗阻一样，都可在腹部外伤后的数周时段起，引发机械性肠梗阻，初始多为不全性梗阻，非手术治疗可获缓解，但肠壁挛缩所致肠道狭窄，梗阻状态呈进行性加重，可出现近端肠管的肥厚扩张等继发性改变，手术切除狭窄肠段是唯一的治疗手段。因此要克服粘连性肠梗阻的惯性思维，及时进行剖腹探查避免治疗延误。而粘连性梗阻表现更为多样化，可发生绞窄等紧急状况，缓解后多半不留下继发性肠管病理改变。腹外伤后期出现的肠梗阻诊疗，临床也要注意排查非外伤所致的病变，如和小肠克隆病鉴别。后者肠管常为多处病变，肠系膜常有增厚挛缩改变，病史过程也不吻合。

【参考文献】

［1］谢连昆．外伤性空肠血肿致肠梗阻1例［J］．中华创伤杂志，1999，15(S1):42．

［2］杨克．腹部外伤3个月后致肠梗阻1例［J］．法律与医学杂志，1997，1(2):89-90．

［3］吴在德，吴肇汉．外科学［M］．6版．北京:人民卫生出版社，2003:480．

［4］马秉录．外伤致迟发性膈疝漏误诊的教训［J］．临床误诊误治，2007，20(11):25．

［5］苏南，董蒨．闭合性腹部外伤后肾萎缩及迟发性肠梗阻1例［J］．青岛大学医学院学报，2011，47(5):428．

［6］Miklosh B，Abraham L，Eli，et al．Intestinal Stenosis Causing Small Bowel Obstruction after Nonoperative Management of Blunt Abdominal Trauma［J］．J TRAUMA，2007，62(6):1511-1513．

(2016-04-05收稿2016-05-20修回)

(责任编辑岳建华)