病例肠梗阻（琴键征）

患者，男，62岁，农民，两日前不明原因的腹痛，中腹部和左下腹疼痛明显，到当地卫生室处理未见好转，来我院检查，泌尿系常规超声检查未见明显异常；腹部的超声提示:腹腔内见大量扩张的肠管回声，肠管走行大致与升-乙状结肠相符，肠管管径最宽处约3.9cm。肠腔内或液体积聚，管壁明显增厚，平均厚度达约1.0cm，于液体衬托下呈“琴键征”；或内容物与液体混杂，明显具流动感。

超声诊断提示:结肠肠梗阻可能结合临床。

温故知新:有下列情况之一者应该怀疑绞窄性肠梗阻：

  1、腹痛发病急骤，开始就为持续性剧烈腹痛或者阵发性加剧加重之间仍有持续性疼痛，呕吐出现早而频繁；

  2、病情发展迅速，早期出现休克，抗休克治疗后改善不显著；

  3、有明显腹膜刺激症，体温上升，脉率加快，WBC计数增高；

  4、腹胀不对称，腹部有局部隆起或触及有压痛的肿块；

  5、呕吐物、胃肠减压抽出物、肛门排出物为血性，或者腹腔穿刺，抽出血  性液体；

  6、经过积极非手术治疗症状体征无明显改变；

  7、腹部X线检查见孤立、突出、胀大的肠袢，不因时间而改变位置，或者 有假肿瘤阴影，或肠间隙增宽，提示有腹腔积液。 

肠梗阻以上的肠管扩张，内径常大于3 cm，结肠内径常大于5cm。扩张的肠管（内大量积液和积气，积气为形态不定的强回声及其后方逐渐衰减，无边缘效应，积液为无回声暗区，暗区内有时可见浮动的强回声斑点。扩张肠管蠕动活跃不规则，呈“气过水征”或双向运动。）肠腔内积气、积液，肠壁变薄，肠腔内有气体的强回声、液性无回声及肠内容物的杂乱光点、絮状物或不规则团块，多个完全充满液体的扩张肠管形成多囊状液性暗区。肠管粘膜皱襞水肿增厚时，纵断面可见，呈“鱼刺样”或“琴键样”改变，短轴切面，肠管呈“面包征”。高位肠梗阻胃内可见液体潴留。而结肠梗阻的患者可见较厚的结肠壁，由于结肠带的存在而呈多个膨大囊状相连的管道；且可见结肠带间粘膜向腔内突起形成的结肠半月壁，常位于脐周部。梗阻处肠粘膜水肿、肠壁增厚，肠蠕动增强、减弱或消失，腹腔部分可见液性暗区。对某些肠梗阻，超声可作出病因诊断，如 肠肿瘤时2表现为肠壁增厚呈“假肾征”或“靶环征”，肠套叠时表现为多条线状稍强回声呈“同心圆征”、“套筒征”，肠蛔虫时表现为肠内条索状物等，但肠扭转、肠粘连等不易由超声发现。

小肠梗阻表现为小肠扩张。根据小肠位置、管径、黏膜皱襞等可区分为空肠梗阻还是回肠梗阻。空肠位于上腹部，管径较回肠粗、皱襞排列紧密，扩张的两肠管紧靠时呈“鱼肋状”、形似弹簧，这种皱襞由空肠向回肠移行逐渐稀少，在回肠下段皱襞几乎消失而呈空管状，且回肠多位于下腹部。结肠梗阻，由于回盲瓣有阻止肠内容物回流的作用，故早期常只有结肠扩张，位于腹部周围并可见结肠袋，管腔明显大于小肠。

机械性肠梗阻的声像图表现：1.肠管库张：腹部小肠部位膨胀管径大于3.0cm，积液或积气；2.肠壁间改变：“琴键征”、“鱼刺征”、“鸡冠头”、“乳头状”；3.肠蠕动增强；如果肠管血运障碍，则蠕动减慢或不动；4.可能出现腹腔积液。