安宁疗护需要医生的参与和引领

人文·观察 安宁疗护

安宁疗护需要医生的参与和引领

健康报，2021 年 3 月 16 日　星期 二（5版）

本文作者在安宁疗护病房与患者交流。 黄英英摄 □武汉钢铁（集团）公司第二职工医院 纪光伟

目前，在国家政策的推动下，一股安宁疗护热正在全国兴起。众多安宁疗护专业委员会如雨后春笋般成立，研讨会和学术交流会层出不穷，越来越多的人投入到该项工作中来，其中有很多是护理、社工、心理等领域的人士，但遗憾的是，医生群体的参与度并不高。事实上，在安宁疗护工作开展中，患者疾病的诊断，治疗方案的制定，症状的缓解等都离不开医生的参与。那么，影响医生参与热情的症结在哪里？应该采取哪些措施吸引医生群体加入？本期，我们邀请多年从事安宁疗护工作的纪光伟主任医师发表看法。——编者

标题-1：护士是目前安宁疗护的主力军

2020年9月，笔者在湖北十堰做了一场安宁疗护学术报告，听众达200人以上，但医生仅有3人，且都是县级卫生主管部门的管理人员，约占现场人数的1.5%。

安宁疗护是一种组织化的医护方案，注重团队的照顾，为生命末期患者和家属提供缓解性和支持性的照顾。这个团队通常由医生、护士、志愿者、社工、理疗师及心理师等人员组成。目前，护理、心理和宗教团队起到了很重要的作用，尤其是护理团队，在安宁疗护中承担了大量的工作，对于缓解患者的病情起到了积极的作用。但由于专业的分工不同，有些工作超出了护士的工作范围，也直接影响到了工作的开展。

现代安宁疗护的奠基人和倡导者西西里·桑德斯开始就是一位护士，1951年，桑德斯的一位外科医生朋友建议她，如果想在管理减轻疼痛和关爱垂危患者方面有所建树，仅有护士文凭肯定是不够的，必须要取得医生的资格。于是，她33岁开始学医，1957年，获得了医生文凭，成为第一名以改善终末期患者生存质量为己任的医生。笔者认为，安宁疗护应该得到医生的积极支持，在这个问题上的医护合作，1+1是可以得到大于2的结果的。

标题-2：为什么医生的参与度不高

首先，医生临床工作繁重。在许多医院，医生们都无暇顾及其他。临床工作让他们有体面的收入，可以获得足够的职业荣誉感，可以实现自己的职业规划。

第二，医生对缓和医疗的认识不足。大多数医生更接受传统的医疗模式，认为只有努力按照治疗原则治愈疾病，才是医生应尽的职责。这样的观点有失偏颇，医生的职责不仅仅是治疗疾病，还要判断疾病的发展方向和转归。如果已经不可治愈了，甚至继续治疗还可能会出现危险，还一味坚持治疗，就值得商榷了。临床上，这种“生命不息，治疗不止”的案例绝非个案。

换一种思维，对没有可能治愈的生命末期患者，以缓解症状为目的，采用缓和医疗的手段，可能会获得更好的效果，甚至会延长患者的生存期。因此，安宁缓和医疗并不是放弃治疗，它同样是一种积极的治疗，只不过是“战场”不同罢了。由于我国的安宁缓和医疗还是起步阶段，这方面的医学教育是不足的。

第三，现行医院绩效考核的导向。尽管卫生管理部门三令五申，医生的收入不得与经营收入挂钩，但实际上，不少医院还是将经营收入列为重要考核指标，在这种导向下，多数人都愿意选择高收入的科室，这也是人之常情。

第四，不愿面对生命末期的痛苦。患者生命末期的痛苦，自然会影响到从业人员的身心健康，长期从事这样的工作，除了要有强大的内心世界外，还要有充分的自我调节能力。送走痛苦的终末期患者后，从业者往往也会感到痛苦，一位优秀的安宁疗护工作者，必须学会清理“垃圾”，自我疗愈，我将这个过程称为“洗澡”。经过一夜的休整，第二天要能重新起航。

第五，安宁疗护目前还不是一个独立的学科。我国是自1988年才引进安宁疗护理念，而真正开始推广安宁疗护工作也是近几年的事情。2017年2月，原国家卫生计生委《关于印发安宁疗护中心基本标准和管理规范（试行）的通知》和《关于印发安宁疗护实践指南（试行）的通知》先后出台，标志着我国安宁疗护工作正式启动。但到目前为止，安宁疗护还不是一个独立的学科，甚至连专业的命名都存在争议。专业设置的进程缓慢，也在一定程度上影响了医生的个人职业规划。

第六，安宁疗护运营艰难。由于缺乏政策的支持，许多安宁疗护机构都在亏损运营。某地一家7张床的安宁疗护病房，一年的亏损就达200万元，能够做到收支基本平衡的为数不多，这是许多医疗机构不愿意开展安宁疗护工作的直接原因。

如果从业人员没有体面的收入，甚至不能解决温饱问题，就谈不到维护好生命的尊严和推动学科发展。如果要求他们单纯地做公益也是不可能持久的。

标题-3：安宁疗护的开展需要更多医生参与

首先，医生参与是临床科室的基本要求。安宁疗护是一个临床学科，既然是临床学科就应该配备医生和护士。一个只有护士而没有医生的临床科室是无法做出诊断和制定治疗方案的。

第二，患者症状的缓解需要医生主导。安宁缓和医疗工作的重点内容是患者的症状缓解，如果晚期癌症患者的顽固性疼痛得不到缓解，无论给予他多少帮助都是徒劳的。只有疼痛得到了缓解，才能进一步进行心理和精神的照护。疼痛的缓解就涉及毒麻药品的使用，如果没有具备相关资质的医生，患者是不能使用这些药物的。尽管一些大型医院已经开展了专科护士处方权的试点，但尚未完全铺开，同时，护士也不可能取得毒麻药品的处方权。

第三，医生与患者沟通病情更有优势。医生对患者的病情和诊断的过程了解得更清楚，而且患者对医生的信赖程度更高，沟通起来更容易。

第四，医生是患者接受安宁疗护的推介者。医生对患者病情了解得更清楚，关于患者何时是进入安宁疗护的较好时机，医生是最有发言权的。因此，医生可以不从事具体的安宁疗护工作，但一定要有安宁缓和医疗的知识，将合适的患者及时推介给安宁疗护科室，让患者得到最好的治疗。

如何引导医生参与安宁疗护

首先，安宁缓和医疗理念应该成为每位临床医生的必修课。安宁疗护在我国起步晚，相关培训更晚，现有的培训主要以护理为主，缺乏系统性的培训。同时，安宁疗护的培训教材也比较少，适合医生的教材和培训就更少。因此，应尽快组织安宁疗护专家编写教科书，尤其是高等学校的规划教材。尽快在医学院校开展安宁疗护课程，同时纳入医生的继续教育培训中。

第二，加强安宁疗护学科建设。尽管各地成立了许多安宁疗护的学术委员会，但安宁疗护仍不是一个正式的临床学科，专业地位一直得不到确立。因此，应该加快安宁疗护的专业设置，让临床医生做得安心，干得放心，能看到事业发展的方向和前途。

第三，加强政策扶植和支持，合理提高从业者薪酬待遇。目前安宁疗护存在的问题主要就是缺钱、少人，解决的办法就是需要政策的扶植，合理提高从业人员待遇。一旦钱不缺了，我想，参与的医生也会多起来。遗憾的是，目前安宁疗护还面临着审批难、运营难、生存难，政策落地慢等难题，有的政策还没有开始实行就夭折了。

第四，鼓励三级医院带头开展安宁疗护工作。三级医院有技术，有设备，有理念，他们积极开展安宁疗护工作，其引导和示范作用是明显的。期待一批有理想、有情怀、有思想、有追求的临床医生能引领安宁疗护工作，促进国内安宁疗护事业的进一步发展。