【总结】急诊妇科常见疾病之首----腹痛篇

在妇产科各个专业组摸爬滚打小5年后，作为一名党龄快7年的中共党员和博士研究生，遵上级指示去出妇产科急诊流水门诊，也就是所有挂妇产科急诊号的患者，都将由我先一睹芳容。

目前出诊尚未完全结束，暂时总结二十字心得如下：胆大心细、不卑不亢、谨言慎行、学会汇报、多科协助。

从接诊患者的主诉方面而言，最多的就是“腹痛”，以至于现在我天不怕、地不怕就怕腹痛，更怕找不到原因的腹痛。现在只要听到病人说医生我肚子疼，脑袋里就清楚地“嗡”一声，得，又要从全方位开始鉴别诊断了，跟今天的睡觉say goodbye。世界上本来有觉，夜班上的多了，也就没有觉了。

那么针对女性患者的腹痛主诉，我们要问什么，查什么，怎么一步步抽丝剥茧找病因去处理呢？且看我现在分解。

1）视：看患者一般情况及生命体征，看神志及意识状态、体位、面色及有无大汗

2）问：询问病史的八大要素一个都不能少，不要想着在急诊就偷工减料，唯一提高效率的方法就是快速全面问诊同时大脑里飞速运转思考并开始鉴别诊断。主诉、现病史、即往史（包括合并症、手术史、过敏史等）、一般情况、个人史、婚姻史、月经史及家族史，一个都不能少！但得分清主次和轻重缓急。

3）查：任何一位病人不论什么主诉必须查体（至少包括一般腹部查体+妇科查体）！不能问诊结束就打发患者去做化验检查，因为查体可辅助鉴别诊断；其次不给患者认为“医生是只知道开化验检查的机器”的机会；最后让患者知道医生是关心、在乎她们，并且是有临床思维的好大夫。如果患者一般情况较差，无法下地或无法上检查床，可原地查体，但标注查体体位和为什么不能常规查体的原因。查体查什么呢？这就得根据患者主诉及病史，进行普遍性和特异性的查体了，切不可一概而论。

好，妙招来了，怎么才能不专门花费查体的时间就查完体呢？首先得有两个前提：一个是好记性，另外一个就是患者有家属。边问诊边查体，让患者上、下检查床的时间你可以边记录边问诊，查完体有初步的判断你开好化验检查，让患者家属先去交费，交完费再返回诊室带患者去做化验检查，家属交费的期间又有时间补充病史和记录病历啦！（当时这个也要根据患者病情及每个医院的实际情况而论啦，仅供参考）

4）鉴：最最最最重要的一步来了，问诊、查体、辅助检查结果都有了，怎么鉴别诊断呢，下面列举了一些常见的、多发腹痛原因。关于腹痛的鉴别，部分可能会导致腹痛的疾病再单独说说自己的心得体会，吾日三省吾身。

• 1.早孕下腹隐痛
• 2.痛经、慢性盆腔痛、排卵期疼痛
• 3.先兆流产、难免流产、自然流产
• 4.（可疑）异位妊娠
• 5.急/慢性盆腔炎（盆腔炎患者远比我想象的要多，而且就目前我的经验所见，大部分盆腔炎的患者都不在门诊和住院部，都在急诊。关于盆腔炎的诊断，大家查一查教科书看看盆腔炎的诊断标准）
• 6.肠梗阻（部分晚期妇科肿瘤以肠梗阻发病或进展为肠梗阻，出现腹痛腹胀、恶心呕吐、排气排便停止等，但并非所有肠梗阻的病人上述所有症状都会同时存在。如患者一般情况差，胃纳差，腹痛、腹胀时间久，妇科肿瘤病史诊断明确、病程长但未有效治愈和缓解，查体腹部鼓音或者浊音明显、肠鸣音弱，还是要高度怀疑肠梗阻的，需要完善腹部立卧位、血常规、CRP、肝肾功、必要时胸腹盆CT排除肠扭转、坏死）
• 7.附件区囊肿扭转、囊肿破裂（可疑囊肿破裂的，注意生命体征，询问有无诱因，如用力解大便、剧烈运动、性生活等，注意目前所处月经周期，动态关注血色素、血象、盆腹腔积液变化情况 ）、囊肿内出血----所有腹痛合并附件区囊肿，要有可能会手术的潜意识，嘱咐患者禁食禁水（重要的事强调三遍），必要时静脉补液支持，注意患者腹痛、体温、生命体征变化。另外警惕囊肿恶性可能，必要时完善肿瘤标记物化验。
• 8.外科：急/慢性阑尾炎（阑尾炎光靠超声辅助诊断价值不如CT）、胆囊炎、泌尿系结石（泌尿系结石不算罕见）、胰腺炎、肠扭转、肠坏死、急性腹膜炎（通常继发于上述导致腹痛的原发病）、腰椎间盘突出（有的人真的分不清腰痛和腹痛，对于久坐、年龄偏大，腹痛位置靠侧边，甚至伴腰痛的患者，一定不要忘记腰椎间盘突出这一可能性）等-----这个时候外科就派上用场了，该会诊会诊，不要含糊！
• 9.卵巢过度刺激综合征（患者通常有不孕症、促排和取卵病史，可伴有腹胀、下肢水肿、胸闷、憋气等不适。影像学检查可发现卵巢增大、腹腔积液、胸腔积液等。）
• 10..不明原因腹痛（有时候真的什么都问了、什么都查了、内外科都看了，但就是什么原因都找不到啊????）
• 11.特殊的罕见情况：春梦后腹痛？腹部钝伤合并大量腹腔积液可疑膀胱破裂？（这两例是我最近遇到的比较特别的、有意思的腹痛患者。因为目前也都是疑诊，所以就先简单说两句，等有更明确的结论后再追加后续。）

至于腹痛怎么处理，那就得个体化治疗啦，不管怎么治、能不能治，一定要先跟患者及家属充分解释病情，告知病情及处理意见（没有特殊处理动态观察也是处理方式的一种），并将病情告知和处理意见落实书面！