甲状腺手术步骤及相关解剖

甲状腺的位置：颈前部，呈H形，分两叶，中间以甲状腺峡相连。两侧叶上端达甲状软骨中点，下端达第6气管软骨环，后方平第5-7颈椎。甲状腺峡部位于第2-4气管软骨环前方，（气管软骨续于环状软骨，直至气管分叉前有11-14个）

甲状腺的毗邻：甲状腺峡部后方是气管，前方是皮肤-颈筋膜浅层-舌骨下肌群（胸骨舌骨肌、胸骨甲状肌、肩胛舌骨肌、舌骨甲状肌）-气管前筋膜，宽0.5-1 cm无舌骨下肌覆盖。甲状腺两侧叶的后内侧面为喉、气管、食管、喉返神经，后外侧为颈动脉鞘（颈动脉鞘包绕颈总动脉、颈内静脉、迷走神经、颈交感干-颈动脉鞘的后方，迷走神经干的内侧）

甲状腺的动脉

甲状腺上动脉-起自颈外动脉起始部（也就是：颈总动脉开始分为颈内动脉和颈外动脉的地方——甲状软骨上缘水平，再上一点的位置），伴喉上神经外支向前下方走行，至甲状腺侧叶上极附近分为两支（前、后），前支分布于侧叶前面并发出分支经过峡部与对侧的甲状腺上动脉前支吻合；后支沿侧叶后面下行与甲状腺下动脉的升支相吻合。

甲状腺下动脉-起自锁骨下动脉的甲状颈干，沿前斜角肌内侧缘（前斜角肌—起于第3~6颈椎横突，止于第1肋上面的前斜角肌结节）上行，至第6颈椎平面，在颈动脉鞘和椎动脉之间弯向内下，靠近甲状腺侧叶下极再弯向上内，到下极后面再分为上、下支。上支在下极后面往上升，与甲状腺上动脉的后支相吻合。下支分布甲状腺侧叶下部。

甲状腺最下动脉-起点不恒定，可起自头臂干、主动脉弓、右颈总动脉、胸廓内动脉，沿气管前方上升，到达甲状腺峡部，与甲状腺上动脉、甲状腺下动脉相吻合。

甲状腺的静脉

甲状腺的静脉起自甲状腺浅面和气管前面的静脉丛，汇合成甲状腺上、中、下3对静脉。

甲状腺上静脉-与甲状腺上动脉伴行，汇入颈内静脉。

甲状腺中静脉-甲状腺侧叶外侧缘中部穿出，横过颈总动脉前方，汇入颈内静脉。有1-3支的可能。

甲状腺下静脉-甲状腺侧叶下极穿出，气管前方下行，汇入头臂静脉。

甲状腺奇静脉丛-两侧的甲状腺下静脉在气管前与来自甲状腺峡部的静脉，吻合成甲状腺奇静脉丛。

甲状腺周围的神经

喉上神经:分内、外支。内支-支配声门裂以上喉黏膜，外支-支配环甲肌、咽下缩肌

喉上神经走行:为迷走神经的分支，起自迷走神经下神经节，沿颈内动脉与咽侧壁之间下行，一般在舌骨大角处分为内、外两支；

内支伴喉上动脉穿甲状舌骨膜入喉、分布于声门裂以上的喉黏膜；

外支伴甲状腺上动脉走向前下方，在距甲状腺侧叶上极约1cm处，与动脉分开，弯向内侧，支配环甲肌及咽下缩肌。

喉返神经:分感觉支、运动支。感觉支-支配声门裂以下喉黏膜，运动支-支配除环甲肌以外喉肌（环杓侧肌和杓肌、甲杓肌、杓会厌肌和甲状会厌肌）

喉返神经走行:也是迷走神经的分支。

左右喉返神经均沿气管与食管之间的沟内上行，至咽下缩肌下缘，经环甲关节后方进入喉内；入喉前都经过环甲关节后方，故甲状软骨下角可作为寻找喉返神经的标志。喉返神经通常行经甲状腺鞘之外，多在甲状腺侧叶下极的后方与甲状腺下动脉有复杂的交叉关系。

左喉返神经勾绕主动脉弓，行程较长，位置较深，多行于甲状腺下动脉的后方；

右喉返神经勾绕右锁骨下动脉，行程较短，位置较浅，多行于甲状腺下动脉前方。

甲状腺的被膜：气管前筋膜包绕甲状腺形成甲状腺鞘-甲状腺假被膜，甲状腺自身的外膜为真被膜。甲状腺真被膜与假被膜之间的间隙，有疏松结缔组织、血管、神经、甲状旁腺。

甲状腺的淋巴回流：

1)喉前淋巴结:位于喉前面，引流喉和甲状腺的淋巴，输出淋巴管注人气管前淋巴结、气管旁淋巴结和颈外侧下深淋巴结。

2)甲状腺淋巴结:位于甲状腺峡部前面，引流甲状腺的淋巴，输出淋巴管注人气管前淋巴结、气管旁淋巴结和颈外侧上深淋巴结。

3)气管前淋巴结:位于气管颈部前面，引流喉、甲状腺和气管颈部的淋巴，输出淋巴管注入气管旁淋巴结和颈外侧下深淋巴结。

4)气管旁淋巴结:位于气管和食管之间的侧沟内，沿喉返神经排列，引流喉、甲状腺、气管和食管的淋巴，输出淋巴管主要合成支气管纵隔干，一部分注人颈外侧下深淋巴结。

淋巴结引流途径：甲状腺淋巴结-气管前淋巴结-气管旁淋巴结-颈外侧深淋巴结-右淋巴管/胸导管-右锁骨下静脉/左静脉角

甲状腺的手术步骤：

体位：采用肩部垫高、头后仰，置头圈，头部两侧用小沙袋固定，以防术中头部左右移动污染切口和影响手术（让头部不要后仰过度，过度后仰病人容易头颈不适）

胸骨颈静脉切迹上两横指做一弧形切口，切口左右对称(符合审美观点）两端 达胸锁乳突肌内缘或外

切开皮肤，颈浅筋膜（颈阔肌位于颈浅筋膜内）

游离皮瓣：在颈深筋膜浅层处分离皮瓣，上皮瓣分离到甲状软骨切迹，下皮瓣分离到胸骨柄切迹。

牵开上、下皮瓣：用线固定

打开颈白线：用电凝打开颈白线，一般颈白线在胸骨柄处较宽，可先在下部找颈白线，向上到甲状软骨，颈白线完全打开，显露甲状腺峡部。

分离颈前肌群：用“花生米”游离胸骨舌骨肌、胸骨甲状肌与甲状腺之间的疏松组织。

游离侧腺叶和上极：可以先游离侧面离断甲状腺中静脉后再游离上极，用拉钩把颈前肌群向外侧牵开，注意要把胸骨甲状肌一同牵开，把腺叶向内向前牵拉，或用手指裹一纱布置于腺叶，向内向前推离腺叶。用“花生米”分离腺叶侧后面与颈动脉鞘之间的疏松组织，这时可遇到甲状腺中静脉（一支或多支或缺如），紧贴腺叶结扎、切断中静脉。进一步向上游离到上极的侧面。此时，拉钩向上、向外牵开胸骨甲状肌，这样就容易完全游离上极的外侧面。钳夹上极甲状腺组织，向下向外牵拉，用直角钳紧贴上极内侧分离与环甲肌之间的间隙，游离出上极血管，不要靠近环甲肌分离该间隙，否则容易损伤喉上神经的外侧支。紧贴甲状腺上极结扎、切断上极血管，不要大块结扎上极或远离上极甲状腺结扎，这样都容易损伤喉返神经的外侧支。进一步向内向上牵拉上极，分离上极后内侧，此时要注意上甲状旁腺不要切除或损伤，把上甲状旁腺游离手术野，注意其血运情况。

喉上神经与肿大甲状腺的位置关系

游离下极：紧贴甲状腺切断甲状腺下静脉，（注意下静脉进入下极、下动脉不进入下极而是在中、下1/3的地方进入甲状腺），有时还要切断起点不恒定的甲状腺最下动脉。

上、下极游离完毕后，应当显露喉返神经及离断甲状腺下动脉进一步游离侧叶背面。进一步向内、向前牵拉甲状腺，游离其侧后面，显露甲状腺下动脉（注意，下动脉不是在下极进入甲状腺而是在腺叶中、下部侧面经过分支进入甲状腺，此时喉返神经多在下动脉主干或分支的后面行走，也可以在动脉的前面走行。要注意不要结扎下动脉的主干因为甲状旁腺的血供来源于下动脉，如果结扎主干，甲状旁腺容易缺血，要紧贴甲状腺结扎下动脉的三级分支，这样就可以最大限度的保留甲状旁腺的血供，此处容易损伤喉返神经，要明确不是神经时才可以结扎一切“线样”结构。此处找到喉返神经后，沿气管食管沟向上显露喉返神经到其入喉处(环甲肌下缘），使其全程显露，以防损伤。

此时，甲状腺只有靠甲状腺悬韧带（亦称为Berry韧带）固定于气管（悬韧带在环状软骨与上段气管软骨处）。贴近甲状腺切断、结扎悬韧带。

切断悬韧带是喉返神经最容易损伤的步骤，由于喉返神经在悬韧带内或后面经过，喉返神经与悬韧带的关系密切，且悬韧带内有小血管经过，切断时要结扎，否则容易出血，该处出血盲目钳夹最易损伤喉返神经。

该处不能用电刀，以防发生喉返神经的电损伤。切断悬韧带后，进一步把腺叶向前向内提拉，用电刀或剪刀切断甲状腺及峡部与气管前的疏松组织，在对侧叶切断峡部，残端8字缝合结扎，完全切除腺叶及峡部。

检查手术野，生理盐水冲洗手术野，仔细止血，近喉返神经处的出血点不能用电凝止血，可压迫止血，或看清神经的情况下结扎止血。

留置引流条或引流管至创面处，4－0可吸收缝线线间断缝合颈白线，

4－0可吸收缝线缝合颈阔肌及皮内缝合皮肤。

（待完善细节）

图片出处：图2-17（此图应该是甲状软骨以下，大约环状软骨平面位置对应的图-待定）、图2-18——局部解剖学（8年制第3版）