IBD炎症性肠病基础学习

IBD炎症性肠病

是一类与免疫相关的病因未名的肠道炎性疾病，包括溃疡性结肠炎（ulcerative colitis,UC）、克罗恩病（Crohn disease,CD）和未定型结肠炎（indeterminate colitis，IC）。有终生复发倾向。

（一）溃疡性结肠炎

一、定义

溃疡性结肠炎是：

1.病因未明

2.累及直肠和结肠

3.非特异性炎症性疾病

病变层次主要限于：粘膜与粘膜下层

临床表现为：腹泻、粘液脓血便、腹痛

二、病理

1.呈连续性、弥漫性分布

2.多数在直肠乙状结肠，可扩展至降结肠、横结肠OR全结肠，5%可累及回肠末端，称倒灌性回肠炎。即是倒灌性炎症。

3.活动期：粘膜呈弥漫性炎症反应。

（1）镜下见：

有大量中性粒细胞浸润发生在隐窝上皮（隐窝炎）、隐窝内（隐窝脓肿）及表面上皮。当隐窝脓肿融合破溃，粘膜出现广泛的小溃疡，可逐渐融合成大片溃疡。

     （2）肉眼见：

          1.粘膜弥漫性充血、水肿，表面呈细颗粒状，脆性增加，糜烂及溃疡。

2.因病变层次在粘膜及粘膜下层，未及肌层，故并发结肠穿孔、瘘管或腹腔脓肿少见。

3.少数重症患者累及结肠全层，可发生中毒性巨结肠，肠壁重度充血、肠腔膨大、肠壁变薄、溃疡累及肌层或者浆膜层时，常发生急性穿孔。

缓解期：

1. 结肠炎症反复发作过程中，粘膜不断破坏和修复，致正常结构破坏，

显微镜下观察隐窝结构紊乱，表现为腺体变形，排列紊乱，数目减少等萎缩改变。可形成炎性息肉。

     2.溃疡愈合致瘢痕形成及粘膜肌层、肌层肥厚，使结肠变形缩短、结肠带消失，甚至肠腔狭窄。少数可癌变。

三、临床表现

（一）消化系统表现

 1.1腹泻伴粘液脓血便（活动期重要表现）

     大便次数、便血程度反映病情轻重， 轻者2-4次/天，无便血or少；重者可＞10次/天，脓血显见，甚至大量便血；

     粪质与病情轻重有关，多为糊状，重可至稀水样；

     直肠病变重可有里急后重表现；

     腹泻：是炎症导致大肠粘膜对水钠吸收障碍、结肠运动功能异常有关；

     粘液脓血：是炎症渗出、粘膜糜烂、溃疡所致。

1.2腹痛

   有疼痛-便意-便后缓解或减轻的规律，常有里急后重。

一般有轻度至中度腹痛，多为左下腹；

   轻型者可无腹痛或仅有腹部不适；

1.3其他症状

   腹胀、严重有食欲减退、恶心、呕吐。

（二）全身表现

1.在中、重；型患者出现，轻型无全身表现；

2.活动期常有低热或者中热，高热提示有并发症，或重症且起病急者；

3.重症或病情持续活动可出现衰弱、消瘦、贫血、低蛋白血症、水电解质平衡紊乱。

（三）肠外表现

 1.可伴有多种肠外表现：外周关节炎、结节性红斑、口腔复发性溃疡；

 2.这些肠外表现随结肠炎控制或结肠切除后可缓解或恢复；

 3.骶髂关节炎、强直性脊柱炎、原发性硬化性胆管炎可与UC并存。

（四）临床分型

    1.临床类型：

      初发型：指无既往史的首次发作；

      慢性复发型：最多见，发作期与缓解期交替。

2.病变范围：

直肠型（E1）

左半结肠型（结肠脾区以下）（E2）

广泛结肠型（扩展至结肠脾区以上）（E3）

     3.病情分期：活动期及缓解期

     4.活动期严重程度：有两个评分系统

        根据大便次数粗略评估：＜4次/天 轻度

                               4-6次/天 中度

                               ＞6次/天（血便）  重度

四、并发症

1.中毒性巨结肠：在重症UC患者中5%比例，一横结肠为重；

  低钾、钡剂灌肠、结肠镜检查、使用胆碱能药物、阿片类制剂诱发；

2.癌变

3.其他并发症：肠道大出血，急性肠穿孔，肠梗阻。

五、实验室检查

（一）血液检查

     1.血红蛋白轻度、中度、重度下降（依据病情）；

     2.血沉增快或C-反应蛋白增高是活动期的标志。

（二）粪便检查

     1.肉眼观察：常有粘液脓血便；

     2.镜下观察：红细胞及脓细胞；

     3.急性发作期：可见巨噬细胞；

     4.粪便病原学检查：排除感染性结肠炎；

（三）结肠镜检查

    1.结肠镜检查是本病诊断与鉴别诊断的最重要手段之一；

    2.应做全结肠及回肠末端检查，并取活检；

        3.溃结病变呈连续性、弥漫性分布，从肛门直肠逆行向上扩展；

内镜下的重要表现有:

1. 粘膜粗糙呈细颗粒状，弥漫性充血、水肿，血管纹理模糊，脆性增加、出血。可附有脓性分泌物；

2. 病变明显处可见弥漫性糜烂或多发性浅溃疡；

3. 慢性病变见假息肉及桥状粘膜，结肠袋多变钝或消失。

六、诊断（即粘液脓血便，绝无病原体—即排除非感染性肠炎）

1.持续或反复 发作性腹泻和粘液脓血便、腹痛、里急后重；

2.排除细菌性痢疾、阿米巴痢疾、缺血性肠病、肠结核、克罗恩；

3.肠镜下典型改变至少有1项；及活检满足1项

七、鉴别诊断

1.慢性细菌性痢疾：

 有菌痢病史

 粪检可分离痢疾杆菌（取粘液脓血分泌物阳性率较高）

     抗菌药物治疗有效。

2.阿米巴肠炎病变:

     主要侵犯右侧结肠，左侧可累及，

     溃疡较深，边缘潜行，溃疡之间的粘膜多属正常

     粪检可找到溶组织阿米巴滋养体或包囊

     血清抗阿米巴滋养体抗体阳性

     抗阿米巴治疗有效。

3.血吸虫病

有疫水接触史

常有肝、脾大

粪检可发现血吸虫卵。孵化毛幼阳性

镜检在急性期可见粘膜黄褐色颗粒

4.克罗恩病（有时很难鉴别）

病变范围在全消化道，当CD病变单纯累及结肠时，难以鉴别

病变分布呈节段性，以回盲部多见

内镜表现为纵行溃疡，鹅卵石样外观，病变间粘膜外观正常（节段性）

活检：裂隙状溃疡、非干酪性肉芽肿、粘膜下层淋巴细胞聚集。

5.大肠癌

6.肠易激

八、治疗

（一）一般治疗：休息、饮食、营养；

（二）药物治疗

1.氨基水杨酸制剂

1.1柳氮磺嘧啶（SASP）：使用轻中型或重型经GC治疗有缓解者的维持治疗。

                   有效成分是经肠菌分解的5-氨基水杨酸（5-ASA）.

1.2   5-ASA的特殊制剂，能到达小肠、回肠末端、结肠发挥药效；

有美沙拉嗪、奥沙拉秦、巴柳氮；

与SASP相仿，但不良反应少，价格高一些。

  2.激素

  3.免疫抑制剂

  4.手术治疗

  5.活动期治疗方案的选择

  6.缓解期维持治疗：氨基水杨酸类药物，剂量为活动期的半量；

九、预后

慢性病程，终身复发性疾病。

要点：

1. UC病因不明，肠道慢性非特异性炎症；

2. 大多数累及直肠与结肠，层次限于粘膜层和粘膜下层；

3. 临床表现为慢性或亚急性腹泻和粘液脓血便，结肠镜检查有助于诊断和鉴别诊断；

4. 一线用药为氨基水杨酸制剂和糖皮质激素；激素无效或依赖需应用免疫抑制剂和生物制剂。

(二)克罗恩病

一、定义：

克罗恩病是：

1. 病因不明；

2. 胃肠道慢性炎性肉芽肿性疾病；

3. 多于回肠末端和邻近结肠；但从口-肛各段消化道均可受累；

4. 节段性或跳跃式分布；

5. 临床特点：以腹痛、腹泻、腹块、瘘管形成和肠梗阻；

6. 可伴全身表现：发热、营养障碍等；

7. 肠外损害：关节、皮肤、眼、口腔粘膜、肝等；

8. 有终身复发倾向，重症者迁延不愈，预后不良。 

二、病理

1.最多数（约半数）同时累及回肠末端及邻近右侧结肠；

 其次为只累及小肠者（多在回肠）；

 约20%局限在结肠（右半结肠多见）；

 病变可同时累及阑尾、直肠、肛门；

 但累及口腔、食管、胃、十二指肠（即上消化道）较少见。

2.肉眼观CD特点

 （1）节段性或跳跃性，非连续性；

 （2）粘膜溃疡特点：

       早期呈鹅口疮样溃疡，

          随后溃疡增大， 形成纵行溃疡和深“裂隙”溃疡，将粘膜分割为鹅卵石样外观；

 （3）累及肠壁全层，肠壁增厚变硬，肠腔狭窄。

3.组织学特点：

    （1）非干酪样坏死性肉芽肿（由类上皮细胞、多核巨细胞构成），且可发生在肠壁各层和局部淋巴结；

 （2）裂隙溃疡，可深入粘膜下层或者肌层；  

     （3）肠壁各层炎症，伴充血、水肿、淋巴管扩张、淋巴和纤维组织增生。

4.其他：

 （1）肠壁全层病变致肠腔狭窄可发生肠梗阻；

 （2）溃疡慢性穿孔可引起局部脓肿或内漏/外漏；

 （3）肠壁浆膜层纤维素渗出、慢性穿孔均可引起肠粘连。

三、临床表现（不同病例差异较大）

起病隐匿、缓慢进展，自发病至确诊需数月至数年；

病程呈慢性，长短不等的活动期与缓解期交替；终生复发疾病；

少数起病急性，可表现为急腹症，酷似阑尾炎或急性肠梗阻。

（一） 消化系统表现

1. 腹痛：最常见

        多位右下腹/脐周，间歇发作，常为痉挛性阵痛/腹鸣；

        常进餐后加重，排便或排气后缓解；

        腹痛可能由于肠内容物通过炎症、狭窄肠段，引起局部痉挛。

2. 腹泻：常见症状

     主要由病变肠段炎症渗出、蠕动增加及继发性吸收不良引起；

     病程早期呈间歇发作腹泻，后期可转为持续性；

     粪质多为糊状，无肉眼脓血；

累及远端结肠/肛门直肠者，可有粘液脓血便及里急后重。

3. 腹部包块：占10%-20%

         多位于右下腹/脐周；

         固定腹块提示有粘连，多已经有内漏形成；

         腹块是由于肠粘连、肠壁增厚、内漏、局部脓肿形成所致。

4. 瘘管：瘘管形成是CD的临床特征之一，是与UC鉴别的依据。

         因透壁性炎性病变穿透肠壁全层，至肠外组织或器官而形成；

         分内漏和外漏：内漏可通向其他肠段、肠系膜、膀胱、输尿管、阴道（就是漏到其他器官内？）、腹膜后等处；外漏通向腹部、肛周皮肤（漏向外界？）。

5. 肛门周围病变：见于部分结肠受累者

      包括肛门直肠周围漏管、脓肿形成、肛裂等病变；

（二）全身表现（CD的全身表现较多且较明显）

1. 发热：常见的全身表现

        与肠道炎症活动及继发感染有关；

        间歇性低热、中度热常见；

        少数以发热为主要症状，甚至长时间不明原因发热后才出现消化道症状。        

2. 营养障碍：

         慢性腹泻、食欲减退及慢性消耗等因素所致；

         消瘦、贫血、低蛋白血症、维生素缺乏；

         处于青春期前患者常有生长发育迟滞。

3.肠外表现：

          CD可有全身多个系统损害，因而伴有一系列肠外表现；

            口腔粘膜溃疡、杵状指（趾）、关节炎、结节性红斑、葡萄膜炎、小胆管周围炎、硬化性胆管炎、慢性活动性肝炎。

四、并发症

肠内并发症：

肠梗阻最常见、 其次为腹腔内脓肿、 偶尔有急性穿孔or大量便血；

   直肠或结肠粘膜受累者可发生癌变；

 肠外并发症：

   胆结石症（系胆盐的肠内吸收障碍引起）；

   尿路结石（可能与脂肪吸收不良使肠道内草酸盐吸收过多有关）；

      脂肪肝（比较常见）（与营养不良及毒素作用等因素有关）。

五、相关检查

（一）实验室检查

     贫血常见；

     白蛋白常有降低；

     活动期：可见WBC增高，C-反应蛋白增高；

     OB（+）；

     有吸收不良综合征者：粪脂排出量增加，并有相应吸收不良改变；

（三）X线检查：

小肠病变---胃肠钡餐检查；

       结肠病变---行钡剂灌肠检查。

  X线表现：

肠道炎性病变，可见粘膜皱襞粗乱、纵行溃疡or裂沟、鹅卵石征、多发性狭窄、瘘管形成等；

病变呈节段性分布；

           跳跃征（因病变肠段激惹及痉挛，钡剂快速通过而不停留）；

           线样征（钡剂快速通过留下一细线条状影/因严重狭窄致）；

           由于肠壁深层水肿，可见填充钡剂的肠袢分离。

 CT/B超对腹腔脓肿诊断有重要价值

（四）结肠镜检查：

      行全段结肠及回肠末端检查；

       病变呈节段性（非连续性）分布； 

                见纵行溃疡、溃疡周围粘膜正常or增生呈鹅卵石样；

        病变之间粘膜外观正常（非弥漫性），可见肠腔狭窄，炎性息肉；

        病变处多部位、深挖活检，有时可在粘膜固有层发现非干酪坏死性肉芽肿或大量淋巴细胞浸润；

        因CD为肠壁全层性炎症、累及范围广，故诊断应用X线+肠镜；

六、诊断：CD的诊断主要根据临床症状、内镜检查、X线所见进行综合分析；

        诊断要点：

1. 非连续性或节段性病变

2. 铺路石样表现或纵行溃疡

3. 全壁性炎症改变

4. 非干酪性肉芽肿

5. 裂沟、瘘管

6. 肛门部病变

具备123为疑诊，加上4/5/6任何一项可临床诊断；

有4，加上123中任何两项，也可做临床诊断。

七、鉴别诊断

1.肠结核：

回盲部肠结核与CD鉴别非常困难；两者镜下无差别；

一般纵行溃疡多见于CD,环形溃疡多见于肠结核；

肠结核一般有结核病史、瘘管及肛门周围病变少见；

结核菌素实验（+）有助于鉴别CD;

活检发现干酪坏死性肉芽肿可确诊。

鉴别困难时，建议先行诊断性抗结核治疗。

   2.小肠恶性淋巴瘤：

         该病可较长时间局限于小肠，部分可呈多灶性分布，难与CD鉴别；

3.UC

4.急性阑尾炎：

     腹泻少见，常有转移性右下腹疼痛，WBC增高；

5.其他：

        缺血性结肠炎、白塞病、血吸虫病、慢性细菌性痢疾、阿米巴肠炎、其他感染性肠炎、大肠癌及各种原因引起的肠梗阻。

八、治疗

（一）一般治疗：必须戒烟、饮食调理及营养补充；

（二）药物治疗；

    1.氨基水杨酸制剂：不同剂型美沙拉嗪可在小肠、回肠、结肠定位释放，故适用于在这些部位有病变的患者。

    2.糖皮质激素：为控制病情活动期最有效的药物，适用中、重型患者，或对氨基水杨酸制剂无效患者。

        应用GC注意点：

1. 必须排除结核及腹腔脓肿等感染的存在；

2. 初始剂量要足（0.75mg/kg/d）；

3. 减量要慢；

4. 大部分患者表现激素依赖，每于减量或停药1年内复发；

5. 对激素依赖者应加用免疫抑制剂。

6. 布地奈德：为新型糖皮质激素，主要在肠道局部起作用，故全身不良反应大大减少，仅用于回盲型轻中度CD。

     3.免疫抑制剂：硫唑嘌呤（常见严重不良反应为WBC减少等骨髓抑制表现，也会诱发胰腺炎、肝损害。）

     4.抗菌药物：

                甲硝唑、环丙沙星控制病情活动有一定疗效；

                甲硝唑对肛周瘘管疗效较好；

            喹诺酮类药物对瘘有效；

 5.英夫利昔单抗

另维持治疗是需要的：激素对维持治疗无效，且维持治疗时间推荐3年。