乳房浅筋膜系统

最早关于浅筋膜的报道始于19世纪早期，当时Scarpa和Camper描述了肌肉和皮肤之间的筋膜层和脂肪。

1840年，Astley·Cooper爵士出版了他的《On the Anatomy of the Breast》一书。书中将乳腺筋膜分为两层，一层在乳腺前面，一层在乳腺后面，将连接于皮肤和肌肉之间的筋膜组织称为“悬韧带”。在腺体的前面，这些韧带“形成小花瓣样，像盛开的玫瑰，向浅层连接于皮肤，瓣与瓣之间的空间由脂肪填满。”在乳房的边缘，“锁骨和胸骨侧腺体的边缘呈现非常平滑的圆周，而腋窝和腹侧的边缘则会有舌状的边缘。“

Cooper爵士认为“对于肥胖的人来说，腺体离浅层的皮肤和深层的胸大肌都比较远，腺体前后有大量的脂肪组织。腺体后面的脂肪主要沉积在后层筋膜，以及连接腺体和胸大肌筋膜的韧带或筋膜环中。”

皮下脂肪组织属于浅筋膜，可以看出，乳腺的浅筋膜与深层结构有相融合，其实这种情况在身体其他地方也可见到，如面部和颈部。Stuzin等人在20世纪90年代介绍的拉皮除皱术中，描述了表面肌肉筋膜系统(SMAS)与深筋膜和骨膜之间就有粘连区域。最近，Pessa发表了他关于面部解剖学的研究，认为:“SMAS融合区呈双层膜，连接深筋膜和浅筋膜，并确定脂肪室和间隙的解剖学边界。”这些粘连区域是神经、血管和淋巴管走行的位置，它们从深层浅出到表层进入SMAS脂肪和表情肌。

2001年Rohrich教授描述了大腿和臀部的浅筋膜与深筋膜之间的五个“粘连区”。他们指出，浅筋膜系统通过粘连区锚定到深筋膜上，对软组织进行束缚和限制，塑形成臀部、髋部、鞍囊区及大腿内侧脂肪垫。这些发现对全面了解乳腺浅筋膜系统有极好的借鉴意义。也就是说乳腺的浅筋膜系统应该是一个三维的筋膜网络，包裹、塑形和支撑乳房。

在新鲜标本实验室，在腺体下间隙置入一个气球囊，充气后发现一圈结缔组织限制了囊的扩张。将皮肤仔细切除后，在胸壁浅表筋膜层和深筋膜间有一个环状的浅深筋膜的融合。这个环状筋膜粘连融合区界定了乳房的边界。下界内侧起源于胸骨外侧，与第四肋软骨相对。下界和下外侧部分在第五肋骨和第六肋间隙之间，在胸大肌和腹直肌之间。外侧部分在胸大肌外侧，在前锯肌上方。再向上延伸时，粘着区域与锁胸肌筋膜相连，并延伸到胸大肌锁骨头和胸肋头深筋膜处的上边界。内侧界在胸骨粘连。

临床观察也表明腺体周围有两层浅筋膜。位于中央的腺体被浅面和深面的脂肪包围着。

浅筋膜系统矢状面示意图。  腺体由两层筋膜和脂肪（前和后层）界定。

如果从浅层到深部解剖，在真皮层下会遇到2-3毫米厚的皮下脂肪层。接下来是两层浅筋膜的浅层:前层筋膜(类似于腹股沟处的Camper筋膜)。在前层筋膜的深面是一层大约10毫米厚的脂肪层，也就是前层脂肪，它覆盖着腺体的前表面。

浅筋膜系统横截面示意图。前后层筋膜呈圆形粘附到胸壁深筋膜，该圆形附着区叫乳腺周围韧带，将乳房连附着于胸部，为乳房提供支撑和结构。

在腺体深面有另一层脂肪，即后层脂肪。在它的深面是后层筋膜(类似于腹股沟的Scarpa筋膜)。后层筋膜比前层筋膜厚几倍（前层筋膜薄，难以完整解剖出来），而前层脂肪要比后层脂肪厚两到三倍。

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上部蒂乳房缩小术中的乳房和浅筋膜系统的下部视图。

上部蒂乳房缩小术中的乳房和浅筋膜系统的示意图

在腺体周边，前层筋膜和后层筋膜相互融合。胸壁的深筋膜称为“乳腺周围韧带”。垂直皮肤走行的韧带（库珀Cooper韧带）,起自后层筋膜，穿过腺体，前层脂肪和前层筋膜，附着于真皮。乳晕区的前层脂肪和前层筋膜缺失，形成环形的孔隙，叫前层环。此处乳晕真皮与腺体之间没有皮下脂肪或前层脂肪。

浅筋膜系统：前后层筋膜围绕着腺体，注意乳晕区是缺乏前层脂肪的，此处叫前层环，腺体通过此环向浅与乳头相连通。另外，乳腺周围韧带的下皱襞部分位于腹直肌和胸大肌之间的深筋膜上。

乳腺周围韧带环绕着腺体并限定其周长。乳腺周围韧带是一个三维的、近乎圆形的结构，由浅筋膜的胶原纤维组成,包住一圈脂肪，通过一个圆形粘附区附着到胸壁的深筋膜。每一个患者均可发现乳腺周围韧带，但又会因人的身体体质而表现出不同特征。体内脂肪较多的人，胶原纤维之间的脂肪小叶较大，因此附着的环也较大。在乳腺的不同象限，组成乳腺周围韧带的筋膜和脂肪环的厚度是不同的。下皱襞韧带多较粗壮，尤其是体脂较多的患者。胸骨部缺乏脂肪，比较狭窄，但形成高密度的胶原纤维附着在胸骨旁区域的深筋膜上，因此是最强的锚定区。外侧乳腺周围韧带的胶原及脂肪密度较低，覆盖面积较大。上部的乳腺周围韧带非常薄，几乎不含脂肪，因此很难看到，位于胸大肌的锁骨头和胸肋头之间。乳腺下的筋膜间隙和乳腺周围韧带内的筋膜间隙称为“乳腺下间隙”，充满疏松的晕状结缔组织。乳腺周围韧带与胸壁的深筋膜融合并锚定乳房，乳腺下间隙允许乳房有一定的活动度。

腺体本身在一层筋膜层中，将前层和后层脂肪分开，称为腺体层。围绕腺体层的全部脂肪和筋膜层均是浅筋膜系统,负责维系乳房的形状,因此是乳房美学的关键。

神经、淋巴管和大口径血管在乳腺周围韧带有固定通道。乳房周围的粘连区域是血管和神经通往乳房的通道。主要的动脉供应来自胸壁，通过乳腺周围韧带的胶原纤维进入乳腺。

库珀（Cooper）发现了乳房悬韧带（1840年）。其实，Andreas Vesalius在1543年就描述了乳房的浅筋膜，他称之为“肉膜”。他认为浅筋膜系统全身都有，而乳房的浅筋膜系统有特殊的改变。在20世纪90年代，Ted Lockwood率先确立了浅筋膜在乳房和身体轮廓中的重要性。后来逐渐认识到浅筋膜是作为皮肤和深筋膜之间的一个连续的器官。Rohrich等人描述了浅筋膜和深筋膜之间的粘连带及其在软组织塑形中的作用。乳腺周围也有类似的粘连区域，但多年来的文献，对这些韧带的描述充满矛盾，有的人认为韧带是一个个独立，有的人认为是连续的三维环状结构。

包围着腺体的两层脂肪和筋膜系统被称为乳房浅筋膜系统。浅筋膜系统中，在乳房周围的锚固到胸部深筋膜的就是乳腺周围韧带。库珀韧带是一种特殊的垂直皮肤韧带，从后层筋膜穿过乳腺和前层，固定在皮肤上。乳腺周围韧带是动脉和神经通往乳腺实质和乳晕的通道。浅筋膜系统负责维系乳房的形状。随着年龄的增长或手术后，浅筋膜系统的拉伸和放松，加上深层胸壁的支持程度不同，会导致乳房下垂。对这一系统的深入了解是乳房再造和美容手术的基础。

总结：

1. 乳房层次：皮肤、皮下脂肪、前层筋膜、前层脂肪、腺体、后层脂肪、后层筋膜、深筋膜、胸大肌。
2. 在隆胸手术中，特别是在双平面技术时，往往需要在深筋膜表面离断部分乳房周围韧带，特别是下极处，有时需要纵向离断，以获得足够的横向的松弛度。
3. 在乳房悬吊提升手术中，皮肤罩的剥离层次应该在前层筋膜下。悬吊缝合后，宜重建下极的乳腺周围韧带。