【世界肾脏日】关注狼疮肾炎，从治疗开始

2021年3月11日是第16个世界肾脏日，今年的主题是“人人可享、处处可及—积极面对肾病，共享精彩人生”。为了响应这一呼吁，今日我们就来聊一聊风湿免疫科与肾脏较为相关的疾病——狼疮肾炎。

狼疮肾炎（LN）是中国最常见的继发性免疫性肾小球疾病，由系统性红斑狼疮累及肾脏所致，也是系统性红斑狼疮患者死亡的重要原因之一。LN主要的治疗目标是控制疾病、避免其进展为慢性肾脏病。然而，目前的治疗策略并不能满足临床需求。

近日，期刊J Clin Med（IF：3.303）中的一篇综述，汇总了LN的现有治疗策略及建议，并提出，改善LN的预后或许可以从两方面着手：1）完善达标治疗，除了临床参数外，还应参考病理结果（如肾活检）；2）LN的治疗应从传统的序贯治疗逐渐转变为联合治疗。

LN现有治疗策略及建议

总体治疗策略

LN的最终治疗目标是提高患者和肾脏的长期存活率，改善患者生活质量；短期目标是尽量完全缓解患者的临床症状和实验室体征。临床中，LN患者的具体治疗方案取决于其疾病分型（ISN/RPS分类标准）。

现有治疗建议

研究者表示，若无禁忌，血管紧张素转化酶抑制剂/血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂和羟氯喹（5mg/kg/d，肾损害严重时酌情减量）可作为LN治疗的基础用药。同时，LN的治疗包括还诱导治疗和维持治疗。

III/IV（±V）型LN的诱导治疗：前期，静脉注射激素（甲基强的松龙500-2500mg），之后转为口服激素（泼尼松0.3-0.5mg/kg/d，4周；第3个月时剂量降至≤5-10mg/d）。整个过程中，患者可联用霉酚酸酯（2g/d）或环磷酰胺（静脉注射）。另一种治疗方案是霉酚酸酯（1g/d）与钙调磷酸酶抑制剂（他克莫司4mg/d）联用。

III/IV（±V）型LN的维持治疗：在诱导治疗完成后，LN患者还需接受维持治疗（至少3年），在此过程中，III/IV（±V）型LN的治疗方案可在霉酚酸酯（2g/d）/硫唑嘌呤（2mg/kg/d）的基础上，联用羟氯喹和口服泼尼松（2.5-5mg/d，完全缓解的患者可不使用)。

除上述治疗方案外，LN的治疗措施还包括控制血压和预防激素的副作用，如给予患者维生素D3补充剂、鼓励患者适当运动等。

如何改善LN患者的预后？

研究者认为，通过完善达标治疗、将治疗方案从序贯治疗转变为联合治疗，或可改善LN患者的预后。

完善达标治疗

达标治疗是炎症和自身免疫性疾病治疗中的常用策略。目前，在LN的达标治疗中，蛋白尿指标是主要的临床参数。已有研究证实，LN患者接受治疗1年后，其蛋白尿<0.7g/d，可作为肾脏良好预后的预测指标。研究者指出，在免疫抑制治疗1年后重复进行肾活检可能有助于筛选需要加强治疗的患者，以此可以改善这部分患者的预后。因此，研究者建议，在LN的达标治疗中，除了蛋白尿等临床参数，还可参考肾活检等病理结果。

将序贯治疗转变为联合治疗

研究者提出了一种新的治疗模式，即从序贯治疗转变为联合治疗，并表示，已有研究证明，联合治疗优于现有的序贯治疗。

首个成功的LN联合方案是霉酚酸酯（MMF）和他克莫司（TAC）联合治疗。一项中国的大型研究表明，在LN患者中，与静脉注射环磷酰胺（依据NIH推荐剂量）相比，MMF和TAC联合治疗6个月的肾脏完全反应率几乎高出1倍。但是，该方案可能仅适用于亚洲患者。

此外，霉酚酸酯（MMF）和voclosporine（VOC）联合治疗也显示了很好的疗效。Ⅱ期（AURA）和Ⅲ期（AURORA）试验表明，在LN患者中，相比于MMF单用，MMF和VOC联合治疗效果更好。但是，目前只有短期数据（最多12个月），未见长期疗效数据。因此，VOC和MMF联合治疗的疗效有待长期试验证实。

总结

总体而言，临床中采用现有达标治疗可缓解LN患者的症状和预防其进展为慢性肾脏病。此外，在LN的达标治疗中，参考肾活检结果，可能有助于减少由LN进展为慢性肾脏病的患者数量。同时，最近的试验展现了联合疗法的疗效。研究者推测，联合疗法可能成为治疗LN的新模式。

出处：医脉通风湿汇

参考文献：

1.中国狼疮肾炎诊断和治疗指南编写组.中国狼疮肾炎诊断和治疗指南[J].中华医学杂志,2019(44):3441-3455.

2.Tamirou F, Houssiau FA. Management of Lupus Nephritis. J Clin Med[J]. 2021 Feb 9;10(4):670.