先兆流产？还是宫内合并宫外妊娠？
推荐前两天遇到的一个病例，感觉比较有意思，现分享给大家。
患者女，31岁，以“停经57天，下腹部疼痛伴阴道流血12天”为主诉于2021年2月27日入院。平素月经规律，（5-6）/（28-30），LMP：2021.01.01，12天前无明显诱因出现下腹部正中轻微疼痛，隐痛，伴阴道流血，量少，褐色，淋漓不尽，自测早孕试纸阳性，于当地妇幼保健院行彩超检查，提示：宫内早孕，宫腔内无回声，附件区未见明显异常回声，至当地人民医院就诊，查血HCG：40192IU/L，考虑先兆流产，给予黄体酮胶囊、黄体酮注射液等保胎治疗，后复查彩超提示：宫内孕，孕囊周围积液（积血？），盆腔积液。8天前疼痛位于右下腹，较前加重，可忍受，性质同前，给予继续保胎治疗。今右下腹疼痛加重，为求进一步诊治，来院就诊，行彩超检查，提示：早孕，部分孕囊与子宫壁分离，建议复查；宫腔积液；右侧附件区不均质回声团，宫外孕待排，盆腔积液，建议后穹窿穿刺，门诊以“先兆流产？异位妊娠？”收入住院。
既往史、个人史无特殊。
孕7，产2，曾足月妊娠分娩2女活婴，流产4次。
体温36.2℃ 心率90次/分 呼吸21次/分 血压110/66mmHg。腹部无压痛。
专科检查：阴道内可见少量淡黄色分泌物。宫颈摇举痛阳性。右侧附件区压痛明显，触诊不满意，左侧附件区未见明显异常。后穹窿穿刺穿出不凝血约1ml，色暗红。
入院前彩超
入院后复查彩超
刚开始考虑宫内孕，先兆流产，宫腔内的血逆流进去盆腔，引起盆腔积血，这样的话，行清宫手术即可，可再复查彩超观察盆腔积液情况；后来复查的彩超提示两个卵黄囊，且右侧附件区不均质回声团，内见彩色血流信号，考虑宫内合并宫外妊娠可能性大，跟病人及家属沟通后，其要求行腹腔镜探查术➕清宫术，术中见右侧输卵管如下图。
盆腔少量积血，拟行保守手术治疗，术中输卵管出血，给予切除，术后剖视见输卵管腔内较硬“积血块”，未查见明显绒毛组织，当时很是担心，输卵管切错啦？但是这个输卵管有明显增粗。
术后病理回示：
术后HCG
出院诊断：右侧输卵管妊娠，宫内早孕清宫术后。
思考：1、宫内妊娠合并宫外妊娠较少见，容易漏诊，至于该病例，复查彩超提示两个卵黄囊，考虑宫内合并宫外妊娠，还有哪些检查有助于诊断？
2、术后剖视输卵管未查见明显绒毛组织，而且包块与宫腔内的妊娠囊差异明显，是很早就流产啦？还是分别受精的，时间差异较大？
大概就这么多，希望大牛给出意见。
手机码字，编辑失误望谅解。
