简述痔病的诊疗及内镜下内痔治疗的应用技巧
痔疮在临床工作中是一种多发病及常见病，那什么是痔疮？为什么会的得痔疮呢？接下来笔者就带你了解一下关于痔疮的故事。
从一朵菊花的构造谈起
解剖概要
痔疮是肛门直肠末端及肛管的静脉丛发生曲张而形成的一个或多个柔软的静脉团的一种慢性疾病。痔疮的演变，学术定义从静脉团学迈向肛垫下移学说
临床分类
内痔的分期
课堂作业，盛开的莲雾
外痔的临床定义及表现
鱼和熊掌相兼得
那么了解过痔疮的成因和分类后，简单叙述一下痔疮的治疗方式。
一个有故事的肛门，一朵被摧残的菊花！
（一）：药物治疗，常用药物有各类痔疮膏剂及栓剂，适用于早期痔疮的保守治疗。
专业治痔四百年，独待有痔好青年！
（二）注射疗法：是早期内痔治疗的首选方法，由于齿线上属于内脏神经支配，注射后几乎无疼痛感，也更容易被患者所接受。常用于早期内痔（一二期内痔）或三四期内痔的辅助治疗。
（三）：外科式手术
（一）混合痔外剥内扎术（Hemorrhoids Milligant-Morgant Hemorrhoidectomy）简称M-M术 柔和中医肛肠精华，外科治疗的经典术式，大浪淘沙，依旧是选择率最高的术式。
术前
外痔切除
内痔结扎
PPH：直肠粘膜环形切除吻合术，建立在肛垫下移学术的基础上，手术方法：置入专用扩肛器，在齿线2cm，做粘膜下荷包缝合，打开吻合器将吻合器头端置入荷包线以上，收紧荷包线，将缝合的荷包组织，纳入钉仓。旋转收紧吻合器，切除钛钉吻合。曾经风靡一时的术式，自带顶级流量，随着学科的发展及术后严重并发症的随访研究，术式的选择趋向于规范化，使用率大幅降低。对于环形粘膜脱出为主的环状痔，仍不失为一个好的选择。
TST：痔上粘膜选择性切除吻合术
PPH的升级产物，根据痔核的分布，可通过选择不同的导窗予以切除吻合。能在一定程度的保留好粘膜桥，很大程度的减少了吻合器使用的并发症，手术方法和PPH略有差异。
COOK枪套扎
主要应用于单纯内痔和以内痔为主的混合痔。尾部连接负压吸引器，充分吸引调节至合适的负压值（一般为0.04-0.06），释放胶圈套扎痔核基底部。脱落期受卷圈回缩力及孔径影响，在外科的手术治疗中有逐步被弹力线套扎（RPH）所取代的趋势。
弹力线套扎（RPH）
COOK枪胶圈套扎的新一带产品，弹力线套扎痔核，释放后逐步进行收紧切割，回缩力较为恒定，几乎无孔径，术后脱落出血的概率也远低于以往的胶圈套扎器。逐渐成为外科内痔套扎的首选器械。适应症同COOK套扎。
手术实战操作步骤
吸引后释放弹力线套扎
收紧弹力线
套扎后
随着医疗技术的进步及相关器械的发展，近些年内镜下对于痔疮的治疗研究于临床应用推广，得到了蓬勃发展。逐步衍生出如：透明帽辅助内镜下硬化术（CAES）及内镜下内痔套扎术。
下文通过图文并茂的形式给大家简述一下，内镜下治疗的一些学习心得及应用技巧。
早期注射疗法以外科经肛门镜注射为主，随着医疗技术的飞速发展，医学诊疗的思维方式也在不断发生改变，早诊早治及微创快速康复的诊疗模式受到更多的关注与发展。随着消化内镜检查的普及，消化内镜下的诊疗技术也在发生着革命性的突破于发展。特别在无痛内镜检查的开展，透明帽辅助内镜下硬化术（CAES），做为内痔的治疗方法，成为一种新的选择。
透明帽辅助内镜下硬化术（CAES）是一种内痔微创治疗技术，可以在无痛肠镜下检查完成，排除消化道肿瘤，IBD等疾病后进行注射操作。
操作方法：注射前检查注射针是否通畅，内镜吸引，注气注水按钮及螺旋操作是否正常。
常规指诊检查，排除肛周脓肿或粘膜下脓肿等注射禁忌症的存在。
肠镜或胃镜前端安装透明帽；进入肛门后，充分注气暴露视野，充分冲洗清理术区，保持术野的相对清洁度、减少感染风险。正确寻找齿状线，正镜或倒镜后确定痔核基底部或顶部注射点（尽可能把痔核注射点调整在6点位方向），聚桂醇（建议每10ml聚桂醇原液中加少许美兰（起显色作用）；注射点位于齿状线以上痔核区域，直视下斜面进针，注射深度不易超过粘膜固有层；每注射点注射0.5～2ml聚桂醇，边注射边退针（建议选胃镜带透明帽注射，方便倒镜操作），以注射后痔核呈水疱状饱满度为标准，若痔核较大可采用柱状注射多点给药，即先痔核顶端，后注射痔核；以达到更好的上提固脱效果。
见痔进针
退针给药
显色为量
饱满为度
内镜下和肛门镜下注射对比
内镜下寻找齿状线的技巧
1：因齿状线为两种组织的交界处，内镜下可观察充血的痔核粘膜，从口侧向肛侧观察，齿线一般位于充血粘膜的近肛侧消失处。
2：齿线是有肛柱和肛瓣了解而成，底部有分泌腺液的肛窦，当肛窦发炎时会在齿线处刺激生长出肥大的肛乳头，可以肥大肛乳头为参照物，可迅速确定齿状线。
3：齿线位于组织的交界处，两种组织交界处（齿状线）在NBI下窄带成像下更为明显，可迅速判定齿状线位置。
内镜下内痔套扎术
内镜下的套扎，在消化内镜的诊疗过程中，应用也非常广泛，从静脉瘤，到食管胃底静脉曲张等等，随着对套扎技术的应用研究，逐步扩展到内痔的套扎治疗，在无痛内镜的检查后，患者处于麻醉状态，由于手术过程相对较短，且整个操作过程处于齿状线以上的内脏神经支配区，患者的不适感相对较低，很大程度的消除了患者对手术过程的恐惧感。随着现阶段内镜下内痔套扎技术趋于完善，相应的操作技术逐渐推广到了基层。相对于肛门镜下套扎，内镜下套扎的优势在于，把套扎从吸引到胶圈释放的这个过程完全处于直视化操作。而经肛门镜套扎对痔核的吸引释放标准，往往采用达到恒定的负压值（0.04-0.06）。由于套扎前段的套筒几乎处理盲视状态，术者只能根据痔核的大小，调节负压值，这种就完全处于经验化操作了，对术者的操作能力要求较高，负压值低套扎，对痔体不能充分的吸引，套扎组织较少，使套扎变得不牢固；而负压值高，套扎的痔体组织也相对变多，术后出现脱落期出血，肛门坠胀不适感等并发症也会相应的增多。而内镜下套扎，内镜镜头前段安装套筒，使镜头和内痔粘膜保持一个相应的可视距离（和透明帽原理相同）。术者可直视套筒内痔核吸入的状态，根据痔核的吸引状态释放胶圈，合理的调整了痔核吸引的体积，受力面也变得更为均匀。
内镜下内痔套扎的学习心得于应用技巧
严格把握好套扎的适应症，在倒镜和正镜观察下，判断痔核所处位置，吸引释放胶圈的时机，可参考子敬老师（连州市人民医院潘新智教授）的学习笔记，“满堂彩”一词，即套筒内出现红视野满区的状态（因吸引痔体组织受到负压作用，痔体表面会出现迅速充血）。
因人体的排便感受器位于齿状线附近，套扎时尽可能避开齿状线，套扎点的选择宁高勿低，痔核过大时可选择分平面，错位套扎。尽可能的避免集团套扎，保持直肠肛门的顺应性，避免套扎点之间形成张力带，从而减少术后排便时出现粘膜撕裂出血或狭窄的风险。当套扎上提效果不明显，或者有小的孤立痔核遗漏，可辅以硬化剂注射，提升治疗效果。
松弛粘膜最难留，错位悬吊是神偷。
吸引释放分次序，硬化提升解人愁！
内镜下套扎和肛门镜下套扎对比
图片摘自黄秀江教授的授课图片，思路不谋而合，作为一个术者，手术的核心思路是保护器官功能的前提下，消除症状、处理患者的主诉，尽可能的避免不必要的扩大化手术，保护好肛门的功能，让患者的获益最大化！
文末引用赣州五院梁斌教授的授课图片，存在亦合理，合理即存在。学科在发展，理念在进步，在MDT，整合医疗大背景的时代，诊疗不会只有一种声音，也更不应该只有一种声音。瓶颈往往来源固化的思维，尝试在不同的角度看问题，也许会有不同的收获！没有无用的术式，只有无用的选择！
感谢我的老师唐贻恒教授的教导及经验传授，向各位自媒体中，默默耕耘，传播推广内镜技术的内镜大师前辈致敬！
知之者不如好之者，好之者不如乐之者！山川异域，风月同天；青山一道同云雨，明月何曾是两乡！
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天狼星2008 +5丁当
消化版块经验帖合集最后编辑于 2022-10-09 · 浏览 1.5 万
