读书笔记12☞消化性溃疡笔记（持续完善）

♢生理解剖

①胃

胃是消化道中最庞大的部分，成年人胃的容积为1~2升，具有运动、分泌、储存和初步消化食物的功能，每天可分泌1500ml～2000ml胃液。

食管下端近胃贲门处虽然在解剖上并不存在括约肌，但此处有一段长3~5cm的高压区，此处的压力比胃内压高5~10mmHg。在正常情况下，这一高压区能阻止冒内容物道流人食管，超类似括约肌的作用，故将其称为食管下括约肌(lower esophageal sphincter,LES)。当食管下2/3部的肌间神经丛受损时，食管下括约肌不能松弛、导致食团人胃受阻，出现吞咽困难、胸骨下疼痛、食物反流等症状，称为食管失弛缓症。

胃位于上腹部，介于食管和十二指肠之间。幽门区环形肌增厚，在浆膜面可见环形凹陷形成浅沟，其表面有幽门前静脉通过，是为区分幽门与十二指肠的标志。

胃受中枢神经和内在的自主神经双重支配，中枢神经通过自主神经系统的交感神经（它兴奋时抑制胃的运动和分泌）和副交感神经（它兴奋时增强胃的运动和分泌）支配胃肠道。“鸭爪支”控制胃窦的运动和幽门的排空。

②小肠

十二指肠介于胃与空肠之间,由于相当于十二个横指并列的长度而得名,全长约20～25cm。十二指肠是小肠中长度最短、管径最大、位置最深且最为固定的部分。十二指肠除始、末两端被腹膜包裹,较为活动之外,其余大部分均为腹膜外位器官,被腹膜覆盖而固定于腹后壁。因为它既接受胃液,又接受胰液和胆汁,所以十二指肠的消化功能十分重要。十二指肠整体上呈“C”形,包绕胰头,可分为上部、降部、水平部和升部。（这一小段引自“科普中国”百科科学词条编写与应用工作项目审核）

除十二指肠近端的血液供应来自腹腔干的分支外，其余小肠的血液供应都来自肠系膜上动脉。

小肠是食物消化和吸收的主要部位、除胰液、胆汁和胃液可继续在小肠内起消化作用外，小肠黏膜腺体也分泌含有多种酶的碱性肠液，其中最主要的是多肽酶（肠肽酶）能将多肽分解为可被肠黏膜吸收的氨基酸。食糜在小肠内分解为葡萄糖、氨基酸、脂肪酸后，即被小肠黏膜吸收。除食物外，小肠还吸收水、电解质、各种维生素，以及脱落的消化道上皮细胞所构成的大量内源性物质。成人这些内源性物质的液体量估计每天达8000ml左右，因此在小肠疾病如肠梗阻或肠疾病发生时，可引起严重的营养障碍和水、电解质平衡失调。

♢消化性溃疡

消化性溃疡（peptic ulcer，PU）指胃粘膜发生炎性缺损，一般到达黏膜肌层或达更深层次。一般发生在胃和十二指肠，男性多于女性。

♢消化性溃疡病因和机制

①各种致病因素导致胃酸、胃蛋白酶对胃黏膜的侵袭作用与黏膜屏障的防御能力间失去平衡。侵袭用增强或（和）防御能力减强均可导致PU的产生。GU（胃溃疡）和DU（十二指肠溃疡）同属于PU，但GU在发病机制上以黏膜屏障防御功能降低为主要机制，DU则以高胃酸分泌起主导作用。

②幽门螺杆菌（Hp）能产生大量活性很高的尿素酶，将尿素分解为氨和CO2。氨能中和胃酸，从而使这种细菌能在酸度很高的胃内生存，尿素酶和氨的积聚还能损伤胃黏液层和黏膜细胞，破坏黏液-碳酸氢盐屏障和胃黏膜屏障，致使H⁺向黏膜逆向扩散，从而导致消化性溃疡的发生。

③长期服用非甾体抗炎药（NSAIDs)、糖皮质激素、氯吡格雷、双膦酸盐、西罗莫司等药物的病人易于发生PU。其中NSAIDs（布洛芬，吲哚美辛，阿司匹林等）是导致PU的最常用药物。

④近年来发现，胃和十二指肠黏膜和肌层中含有高浓度的前列腺素（如PGE₂和PGL₂）和表皮生长因子（EGF)，它们能抑制胃酸和冒蛋白酶原的分泌，刺激黏液和碳酸氢盐的分泌，使胃黏膜的微血管扩张，增加黏膜的血流量，有助于胃黏膜的修复和维持其完整性。因而能有效地抵抗强酸、强碱、酒精和胃蛋白酶等对消化道黏膜的损伤。致病因素导致黏膜防御与修复异常时就会发生PU可能。

⑤其它如遗传，大量饮酒、长期吸烟、应激等为常见诱因。

♢症状

上腹部疼痛，性质可有钝痛、灼痛、胀痛、剧痛、饥饿样不适。消化性溃疡的特点：①慢性过程、②周期性发作、③节律性上腹痛、④腹痛可被抑酸或抗酸剂缓解。

♢特殊溃疡

①复合溃疡:指胃和十二指肠均有活动性溃疡,多见于男性,幽门梗阻发生率较高

②幽门管溃疡:餐后很快发生疼痛，早期出现呕吐,易出现幽门梗阻

③球后溃疡:指发生在十二指肠降段、水平段的溃疡;疼痛可向右上腹及背部放射，易出血

④巨大溃疡:指直径>2 cm的溃疡,巨大十二指肠球部溃疡常位于后壁,易发展为穿透性,周围有大的炎性团块,疼痛剧烈而顽固,多放射至背部

⑤老年人溃疡:常发生在胃体上部、高位溃疡、巨大溃疡多见，需与胃癌鉴别；临床表现多不典型,常无症状或症状不明显,疼痛无规律,较易出现体重减轻和贫血

⑥儿童期溃疡:学龄前儿童容易得,腹痛在肚脐周围，常出现呕吐,可能幽门、十二指肠水肿和痉挛有关

⑦难治性溃疡

♢并发症

消化性溃疡的并发症：

出血(最常见的并发症,出血的部位是胃窦小弯侧及十二指肠球部,特别是球部后部）、穿孔（DU多发生在球部前壁,GU多发生胃小弯，易引起化脓性腹膜炎）、幽门梗阻（痉挛、水肿和瘢痕）、癌变（除十二指肠溃疡外）。

♢消化性溃疡治疗

1）内科治疗

目标:去除病因、控制症状、促进溃疡愈合、预防复发和避免并发症。

①药物治疗:奥美拉唑首选。

②根除Hp:一般应在治疗至少4周后复查hp，避免在应用PPI或抗生素期间复查hp出现假阴性结果。

③保护胃黏膜:铋剂（服药后常见舌苔和粪便变黑）、弱碱性抗酸剂（磷酸铝）。

2）病人教育

适当休息，减轻精神压力；改善进食规律、戒烟、戒酒及少饮浓茶、浓咖啡等。停服不必要的NSAIDs、其他对胃有刺激或引起恶心、不适的药物，如确有必要服用NSAIDs和其他药物，建议和食物一起或餐后服用，或遵医嘱加用保护胃黏膜的药物。

3）外科治疗

多针对消化性溃疡的并发症

注:图片来自昭昭老师，残胃癌常见术后10年以上（9版外科学p345提到）

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