拟钙剂在慢性肾脏病患者中的应用

继发性甲旁亢（SHPT）是CKD患者最常见的并发症之一，是指由CKD导致的甲状旁腺组织继发性增生，从而形成腺瘤及血清PTH水平升高的临床症状。

SHPT多发生于CKD4期以上的患者，是机体对钙、磷、活性维生素D代谢紊乱的一种适应性反应。

SHPT发病的主要原因为：随着肾功能的减退，CKD患者出现高磷血症、体内活性维生素D的合成减少、血钙水平降低等多种改变。以上因素刺激PTH分泌，PTH通过动员骨钙磷释放，以维持血钙的平衡。

但由于肾功能的进一步减退，钙磷代谢紊乱、维生素D缺乏、甲状旁腺细胞对钙及维生素D的反馈不敏感及骨对PTH的抵抗持续存在，刺激甲状旁腺持续分泌PTH，促进甲状旁腺增生而出现SHPT。因此SHPT可致骨病、心血管钙化、异位软组织钙化等不良后果。其中以心血管钙化最为严重，最终易导致死亡。

什么是拟钙剂

SHPT的发病机制尤为复杂，目前研究表明与甲状旁腺细胞表面的调节靶点有着密切的联系。

例如钙敏感受体（CaSR），其主要通过细胞外Ca2+浓度调节甲状旁腺激素的合成、分泌以及腺体的增生。根据CaSR的调节机制，制造了拟钙剂这类药物，其具有模拟细胞外高钙的信号激活CaSR达到抑制甲状旁腺激素合成分泌的目的，且不会出现高钙血症和高磷血症。

目前已使用的拟钙剂如下：

日本开展了191例血液透析患者的多中心、非盲法临床试验，结果对比盐酸西那卡塞与盐酸依特卡肽治疗血液透析患者中SHPT的随机临床实验中发现:

盐酸依特卡肽组中有18.3％的患者报告存在恶心症状，13.3％的患者出现呕吐；

盐酸西那卡塞组22.6％的患者出现恶心症状，13.8% 的患者出现呕吐。

盐酸依特卡肽组较盐酸西那卡塞组出现更少的胃肠道不良反应，部分原因在于其静脉给药途径优势。

但患者恶心、呕吐的不良反应发生率在两组间没有显著差异。

此外，心衰的发作人数在盐酸依特卡肽组与盐酸西那卡塞组分别为 10例（3.0%）和２例（0.6％），数量上盐酸依特卡肽组略多，但是其总体的心衰发生率与 EVOLVE试验结果相近。

因此，对于 CKD患者需定期检测血清钙、磷、PTH等水平变化，早发现早诊断早治疗。

SHPT初始治疗可使用活性维生素D及其类似物以及拟钙剂等药物，如果已经发展至CKD 5D期，患者如PTH明显升高且不能通过上述措施控制者，则考虑进行甲状旁腺手术切除治疗。

目前国际指南有关PTH靶目标范围推荐不尽相同。目前没有研究证据支持预防性降磷治疗；早期应用含钙磷结合剂，虽然可以降低血磷水平，但是可能导致患者出现正钙平衡，增加冠状动脉和瓣膜钙化的风险。

对于ESRD患者SHPT的治疗，拟钙剂潜在受益较大，目前已推荐拟钙剂作为治疗SHPT的一线用药。由于药物较新，我们仍药加强其远期疗效研究，对于临床规范合理地使用此类药物将具有十分重要的指导意义。

作者：朱一枫

出处：医脉通肾内频道

参考文献：

[1] 邓华, 廖湘平, 李志湘, 邹琴, 周艳凤. 注射用拟钙剂Etelcalcetide在血液透析患者继发性甲状旁腺功能亢进中的应用[J]. 临床肾脏病杂志, 2019, 19(6): 464-467.

[2] 罗吉敏, 张峻. 拟钙剂治疗继发性甲状旁腺功能亢进的研究进展[J]. 药品评价, 2019, 16(2): 13-15.

[3] 王琦, 艾常虹, 商庆辉. 西那卡塞治疗继发性甲状旁腺功能亢进症的研究进展[J]. 中国药房, 2017, 28(23): 3310-3312.

[4] 拟钙剂在慢性肾脏病患者中应用的专家共识[J]. 中华肾脏病杂志, 2018, 34(9): 703-707.