病例手术笔记之与死神镜技—急性上消化道出血镜下止血术

上消化道出血是临床上常见症状，起病较急，且病情发展较为迅速，短时间内患者可能出现大量出血，如不及时治疗，很快会引发失血性休克，危及生命。

首先了解一下上消化道出血的概念。

上消化道出血是指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠或胰胆等病变引起的出血，胃空肠吻合术后的空肠病变出血亦属这一范围。

当出血量大于5ml时即可出现大便潜血实验阳性。

当出血量大于50ml时即可出血黑便。当出血量迅速超过250ml时即可出现呕血症状。

当数小时内失血量超出1000ml或达到循环血容量的20%时，可出现大量呕血和黑便，往往伴有血容量减少引起的急性周围循环衰竭。

上消化道大出血处理案例

患者资料

患者中年男性

主诉：解黑便3天呕血3次

现病史：患者自诉及家属代诉近3天来无明显诱因出现解柏油样大便一次伴恶心欲吐，偶有胃脘部疼痛感。未予特殊治疗，近三天持续出现解柏油样大便，呕吐鲜血2次，每次量约100ml。遂急来入院，以“上消化道出血”收住入院。入院后再次呕吐大量鲜血，约800ml。发病以来，神志清，精神差。

入科前急诊查血常规：血红蛋白132g/L

入院后急查血常规：血红蛋白76g/L

入院完善相关检查，迅速建立静脉通道扩容补液，给予艾司奥美拉唑微量泵抑酸护胃联合生长抑素微量泵止血。

入院后行急诊胃镜探查

拟行手术：内镜下钛夹止血术

术者：唐贻恒 助手：刘建英

镜下所见

进入食道后可见大量鲜红色液体，食道下段至贲门可见多处溃疡灶，长约0.5-0.8cm。下段融合，距门齿约36cm处可见一活动性出血，附着大量血凝块。

诊断：食管—贲门出血

手术过程

用冰盐水及去甲肾上腺素混合溶液反复冲洗出血不止，于活检孔，置入钛夹，依次于出血点近贲门侧至食道行钛夹（应用可开闭钛夹）夹闭出血动脉，共计使用四枚钛夹。夹闭血管后，用浓盐水及肾上腺素混合溶液于出血灶左右两侧及近食道侧注射，每点注射约0.5ml，至注射区粘膜发白。观察5分钟后，见无活动性出血后，给予硫糖铝喷洒覆盖。吸尽残余红色液体及血凝块后退镜。

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硫糖铝喷洒后

诊疗计划

1：继续完善相关检查，禁食绝对卧床休息，防止误吸，严密观察生命体征变化。

2：给予抗炎输血补液治疗，严格记录观察二十四小时出入量。

3：继续给予抑酸护胃止血药物及营养支持治疗。

后记

上消化道出血病因很多，临床表现不一，尽早明确病因对诊治及预后非常重要，内镜诊断操作准确率高，内镜下治疗可以降低再出血率、外科手术需求和病死率。内镜下联合止血可取得更好的治疗效果，随着消化内镜技术的提高，内镜下诊断和治疗技术发展迅速，内镜下止血逐渐成为上消化道出血的首选治疗方案。镜下手术处理时（建议应用可开闭性钛夹），首先应充分清理出血及血凝块，为镜下止血提供良好的视野，不可盲目操作，应正确找到出血灶果断处理。建立信心，调整好心态，在增强控镜及治疗技术的同时，建立合理的应急预案，拥有完善的应急通道也尤为重要，必要时可建立迅速及时的多中心联合协作，处理时有条不紊，才能有备无患。