如何做好妇科检查

妇产科医生技能操作应从门诊的简单操作开始建立信心，上环、取环、人流、刮宫、输卵管通液、宫腔镜检查、子宫内膜息肉电切、宫腔钳夹碎胎术、举宫杯放置等等宫内操作手术。

一、目的

通过盆腔检查可以初步了解患者外阴、阴道、宫颈、子宫、附件及其他宫旁组织的情况，达到协助诊断女性生殖系统疾病及鉴别与之相关的其他器官、系统疾病的目的。

良好的妇科检查过程的好处：

1.给患者良好的第一印象（医生是温柔的、专业的、重视我的）

2.开启良好的医患沟通（拉近医患距离、增加患者信心、取得患者信任、降低后续医患沟通时间成本）

3.缓解患者紧张焦虑情绪（了解患者对疾病的理解和治疗预期、向患者解释疾病特点、初步交代治疗方案）

4.合理获取体液标本和组织

5.掌握病灶及周围结构特点（外观、部位、大小、数量、质地、来源、与周围组织关系）

二、适应证

对怀疑有妇产科疾病或需要排除妇产科疾病的患者，以及进行常规妇科查体的人员需做妇科检查。

三、检查前准备

检查前务必询问被检查者是否有性生活史。对于没有性生活史的患者一般不进行阴道内诊，但对于高度怀疑恶性病变者，需要征得患者或家属（未成年患者）同意并签字后再行阴道内诊。

1.器械准备

(1)一次性臀部垫单。

(2)无菌手套、一次性检查手套。

(3)一次性窥阴器、宫颈刮板、玻片、干试管、长棉签、小棉签、液状石蜡、络合碘、生理盐水、10%氢氧化钾等。

(4)如需进行宫颈防癌涂片，应同时准备好制片物品，有两种细胞学检查方法：①液基细胞学检查，需准备TCT或LCT小瓶、宫颈取材毛刷；②巴氏细胞学检查，需准备玻片、刮板及95%酒精。

(5)生化单、标记笔、试管架。

2.患者准备

检查前嘱患者排空膀胱，否则会影响检查结果

(1)除尿失禁或盆腔脏器严重脱垂患者外，检查前应排空膀胱。如有排尿困难，必要时导尿后检查；如需要留取尿液进行检查者，留中段尿样送检。对于长期便秘者，也可灌肠后检查。

(2)为避免交叉感染，每位患者应在臀部下放置一块一次性消毒垫单，用后将其放入医疗垃圾桶内。

3.检查者准备

务必掌握患者月经情况，以排除妊娠

(1)检查者在检查前应充分了解患者的既往史及月经婚育史，做到态度和蔼、操作轻柔；应告知患者妇科检查的必要性和可能引起的不适，使之不必紧张。

(2)检查前检查者应洗手并擦干。

四、操作步骤

基本要求：患者取膀胱截石位，臀部紧邻检查床缘，头部高，双手臂自然放置床两侧，腹部放松，检查者面向患者，站立在其两腿之间。如患者病情危重不能搬动时，也可在病床上检查，检查者站立在病床的右侧。对怀疑有盆腔内病变的腹壁肥厚、高度紧张不合作或未婚患者，必要时可麻醉下行妇科检查。如妇科检查不满意，可行B超检查。

妇科检查步骤如下：

基于正常结构去理解异常状态

1.外阴检查（vulva examination)

（对于有阴道流血的患者检查前需要用络合碘对外阴部进行消毒）

仅专业人士可见

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(1)观察：外阴发育、阴毛的分布和多少、有无畸形，观察外阴皮肤颜色、有无溃疡、肿物、增厚、变薄或萎缩、有无手术瘢痕。

(2)戴无菌手套或一次性检查手套后，用一只手分开大小阴唇，暴露尿道口及阴道口，观察大小阴唇的颜色，黏膜是否光滑有无新生物，尿道口及阴道口有无畸形和新生物，处女膜是否完整、有无闭锁或突出。

(3)对老年患者或可疑有子宫脱垂的患者，应嘱患者屏气后观察阴道前后壁有无膨出、子宫有无脱垂，令患者咳嗽或屏气时观察有无尿液流出，了解有无压力性尿失禁。

(4)以一手的拇指与示指及中指触摸一侧前庭大腺部位，了解有无前庭大腺囊肿及其大小、质地、有无触痛，并挤压观察腺体开口是否有异常分泌物溢出，检查一侧后再查另一侧；同时触其他外阴部皮肤及黏膜的质地、有无触痛，了解视诊时发现的肿物大小、质地、边界是否清晰、是否活动、有无压痛。

2.窥阴器检查（vaginal speculum examination):根据患者年龄及阴道的松紧度选择合适大小的窥阴器。无性生活者除病情需要，经本人同意并签字，否则禁作窥阴器检查。

（患者要进行阴道分泌物及宫颈检查，窥器应保持干燥）

(1)左手分开大小阴唇，暴露好阴道口，右手持窥阴器，先将其前后两叶闭合，避开尿道周围的敏感区，斜行45沿阴道侧后壁缓缓插入阴道，边推进边顺时针旋转45°,放正窥阴器并打开前后两叶，旋转时观察阴道前、侧、后壁黏膜，最终暴露宫颈。

（动作轻柔，勿直接将窥器插到阴道顶端后打开，以防有宫颈病变碰触后出血，影响检查，甚至导致大出血）

检查者应注意阴道黏膜颜色、皱襞多少、有无赘生物、瘀痕、溃疡以及有无畸形、弯隆有无变浅、是否饱满。

(2)注意阴道分泌物的量、颜色及气味，如需留取标本，应在检查前准备好相应物品。根据检查要求进行阴道分泌物的留取。

(3)检查宫颈：暴露好宫颈后，应注意观察宫颈的大小、颜色、外口形状。注意有无糜烂样改变、出血、裂伤、颈管黏膜外翻、潴留囊肿、溃疡及新生物。初诊患者或一年内未进行宫颈防癌检查或有可疑宫颈病变者，用长棉签轻轻擦拭宫颈表面黏液样分泌物后进行涂片做细胞学检查。

(4)检查完毕后，稍退出窥阴器至宫颈下方后，再使两叶的合，旋转90°后轻轻取出。

3.双合诊（bimanual examination):检查者一手戴好无菌手套示指、中指涂润滑剂后缓慢插入阴道，另一手在腹部随患者呼吸配合检查。

（与患者呼吸配合，避免强行检查）

如患者年龄较大或有阴道狭窄，可用单指（食指）进行检查。目的在于扪清阴道、宫颈、宫体、双附件、子宫韧带和宫旁结缔组织以及盆腔内其他器官和组织有无异常。

(1)检查阴道：了解阴道松紧度、通畅度和深度，注意有无天畸形（特别注意有无双阴道、阴道横隔、纵隔及斜隔等）、瘢痕、结节或肿块和触痛。如有结节或赘生物应注意其位置、颜色、质地活动度及与周围组织的关系。手指触及后穹窿时患者感觉疼痛为后弯隆触痛。

(2)检查宫颈：了解宫颈大小、形状、硬度及宫颈外口情况，注意宫颈位置、有无子宫脱垂、接触性出血。如有阴道畸形者注意有无双宫颈等畸形。当向上或两侧活动宫颈，患者感觉疼痛时为宫颈举痛及摇摆痛。

(3)检查子宫及附件：检查者一手的食指及中指（阴道狭小者可仅用食指）放入阴道，另一手在腹部配合检查称为双合诊。

1)检查子宫：检查时需戴消毒手套，如有阴道流血或一个月内有宫腔操作或流产史者戴无菌手套。检查者的阴道内手指放在宫颈后方向上向前方抬举宫颈，另一手以四指指腹自腹部平脐处向下向后随患者呼吸按压腹壁，并逐渐向耻骨联合部移动，通过内、外手指同时分别抬举和按压，相互协调，即可扪清子宫的位置、大小、形状、硬度、活动度、表面情况以及有无压痛。多数妇女的子宫位置呈前倾略前屈位。如双合诊不能清楚地扪及宫体或可疑子宫内膜异位症、恶性病变者，应三合诊检查。

2)检查附件：在触清子宫后，阴道内手指由宫颈后方移至一侧穹窿部，尽可能往上向盆腔深部扪触；同时另一手从同侧脐旁开始，由上向下逐渐移动按压腹壁，与阴道内手指相互对合，以触摸该侧子宫附件处有无增厚、肿块或压痛。对触到的肿块，应查清其位置、大小、形状、质地或硬度、活动度、边界和表面情况、与子宫的关系以及有无压痛等。正常输卵管不能触及。正常卵巢偶可扪及，约为3cm×2cm×1cm大小，可活动，触之略有酸胀感。

4.三合诊（bimanual rectovaginal examination):指腹部、阴道、直肠联合检查，是双合诊检查的补充。以一手示指放入阴道，中指放入直肠以替代双合诊时阴道内的两指，其余检查步骤与双合诊检查时相同。

三合诊的目的在于弥补双合诊的不足，通过三合诊可更进一步了解后倾或后屈子宫的大小，发现子宫后壁、子宫直肠陷凹、宫骶韧带和双侧盆腔后部病变及其与邻近器官的关系，扪清主韧带及宫旁情况以估计盆腔内病变范围，特别是癌肿与盆壁间的关系，以及扪诊阴道直肠隔、骶骨前方或直肠内有无病变等。

5.肛腹指诊（肛诊）(anus-abdominal examination):未婚或阴道闭锁、阴道狭窄等不能进行阴道检查者，行直肠-腹部检查即肛查。

检查者戴一次性检查手套后食指蘸取润滑剂，轻轻按摩肛门周围，嘱患者像解大便样屏气的同时轻轻进入直肠，配合患者呼吸以直肠内的食指与腹部上的手配合检查，了解子宫及附件的情况（方法同双合诊）。

五、注意事项

1.对于无性生活的女性禁作双合诊、三合诊及阴道窥器检查，如病情所致确需进行如上检查时，须经患者及其家属同意，并签署知情同意书后进行。

2.对于病情危重患者，除非必须立即进行妇科检查以确定诊断，应待病情稳定后再进行盆腔检查。

3.男医师对患者进行妇科检查时必须有一名女医务人员在场，以消除患者的紧张情绪，减少不必要的误会。

4.对于有阴道流血的患者，如确需妇科检查，应行外阴消毒后进行，以减少感染的发生。

六、相关知识

外阴为女性生殖道的外露器官，可以通过对外阴组织的望、触了解外阴的情况，通过使用窥阴器了解阴道、宫颈的情况。子宫及附件位于盆腔深处，通过放入阴道或直肠的手与腹壁上的手的相对运动，可以了解子宫及双附件、宫旁组织的情况。