腹腔镜胆囊切除术后胆瘘的识别与处理

指南指出，胆囊炎（合并胆囊结石）行腹腔镜胆囊切除术的黄金时间是72小时。而在急性炎症期间，胆囊周围粘连、胆囊壁水肿等情况会明显增加手术风险。然而，在实际临床工作中，胆囊结石胆囊炎急性发作让患者坐立难安，手术意愿极其强烈。虽说患者不能左右医生的治疗，但在保守治疗无效、医患矛盾紧张的环境下，本着以人为本的原则，我相信很多医生还是会选择进行手术治疗。

对于急性炎症期，为了降低手术风险，在胆囊肿大明显、下段出现梗阻、胆囊壁明显增厚的患者，我们的做法是先放置胆囊造瘘管来进行减压。有文献提出胆囊遣瘘放置指征：①急性胆囊炎；②脂餐后1 h胆囊收缩率低于30％；③胆囊黏膜上有大量泥沙样结石附着；④胆囊黏膜渗血严重；⑤胆囊黏膜散在糜烂、坏疽；⑥电切治疗胆囊罗一阿氏窦内结石胆囊黏膜严重水肿；⑦胆囊颈部嵌顿结石行等离子碎石、Heiter瓣膜切开取石后胆囊颈部黏膜水肿；⑧被动保胆者。胆囊造瘘管拔除指征：①造瘘管留置6周以上；②常规复查上腹部cT、肝胆脾胰超声及经胆囊造瘘管胆道造影，明确胆汁排泄通畅，无结石残留；③行胆道镜检查，胆囊黏膜修复良好，胆囊内无结石、胆泥、絮状物残留，胆囊颈管开口处胆汁流出通畅；④胆道镜检查后继续放置引流2～3 d并行引流管冲洗至胆汁性状恢复正常。而我们认为，在放置胆囊造瘘管后，患者体征、炎症明显好转时就应积极手术治疗，有时候不成功的胆囊造瘘可能会增加胆瘘的风险。 

胆漏发生的基本原理是胆道系统的完整性受到破坏，术后胆漏主要原因有迷走胆管损伤、胆管横断伤、胆管侧壁损伤、胆囊管夹闭不全、胆囊管结扎夹脱落等。具体原因可能有：(1)胆囊管残端漏：因急性胆囊炎胆囊管炎症水肿，胆囊管管径较粗，而所用钛夹型号相对偏小至残端夹闭不全：慢性胆囊炎胆囊三角解剖不清，胆囊管较细致残端遗漏未施夹：或手术时使用暴力使残端钛夹施夹太紧，切割钛夹脱落。(2)胆囊管近端管壁损伤：胆囊管后壁被纵向劈开游离，施夹时容易导致漏夹一部分管腔；胆囊管近端孔状损伤。所施钛夹位于损伤远端；胆囊管、肝总管结合部损伤，见于胆囊管较短或Colat三角区组织致密。(3)高频电刀及电凝使用不当，致热力损伤，或过度牵拉胆囊管损伤胆总管或肝总管。(4)严重的炎性反应、Mirizzi综合征、胆囊萎缩导致胆囊三角解剖关系混乱或胆囊三角解剖变异而将胆总管误认为胆囊管。(5)胆道解剖变异，如胆囊管人右肝管、胆囊管人左肝管、胆囊管在不同的部位水平汇合向胆总管、极短型胆囊管以及极细型的胆囊管等。(6)迷走胆管损伤：迷走胆管又称为Luschka胆管。可能系在发育过程中．胆囊窝处肝组织萎缩后遗留下来的肝内胆管。它是直接连接胆囊和肝内胆管的管道。其胆囊上的开口常位于胆囊体中下部，肝内常汇人肝右叶后段(Ⅵ段)，管径1～2mm.在施行胆囊切除术中，游离胆囊床时。未能及时发现迷走胆管而将其切断，对残端未加以处理；迟发性胆漏者可能是迷走胆管或肝脏浅表的肝胆管术中电凝后局部形成焦痂，当术后焦痂脱落而突然出现胆漏：或是术中可导电钛夹的介导而致肝外胆管产生灼伤。 

有文献总结Lc术后出现胆瘘大致可分为三类情况：1类术中明确胆管损伤胆漏但因种种原因无法一期修复而放置引流。2类术中未明确损伤胆漏但因水肿，解剖不清而放置引流，术后早期出现胆漏者；3类手术过程顺利，术后早期出现腹膜炎表现，穿刺放置引流证实胆漏者。以上所有患者均对日引流量进行统计，后续行MRCP或ERCP明显胆漏部位及损伤类型，对日引流量<150ml，多引流观察，多自行闭合；对于日均引流量大于150ml以上者多需二期手术治疗，治疗方法多采用胆肠吻合术。

LC术后胆漏重在早期发现，如术后24—48 h出现发热、腹痛、腹肌紧等腹膜炎表现时，应考虑胆漏的可能。胆漏的判断标准：①每天更换瘘道口被胆汁浸润的敷料超过3次，持续3 d以上，仍有胆汁外漏；②1～3 d更换一次瘘道口敷料，持续2周以上，仍有胆汁外漏；③瘘道口愈合良好，无胆汁外漏，持续1周以上，而瘘道下形成脓肿，脓肿切开后有胆汁外漏。当考虑胆瘘发生时，首选B超引导下穿刺，穿刺获得胆汁性液体即可确诊；若该患者腹腔留置引流管，则观察引流管内液体即可。LC术后1周左右出现胆漏可定义为迟发性胆瘘。当患者出现不明原因发热、腹痛或右肩背痛应想到迟发性胆漏可能，行B超检查和B超引导穿刺抽到胆汁即可确诊；迟发性胆漏早期由于胆汁漏出量少，或形成包裹，B超定位不易抽取，则可行ERCP检查，如发现造影剂外溢即可确诊，同时还可确定胆漏的部位及大小。

LC术后出现胆漏，应早期确诊，及时处理。有文献提出，如术后有腹腔引流管，每天引流量<200 mL，则可观察，多可治愈；引流量>200 mL或腹膜炎重甚至出现弥漫性腹膜炎者，则应及时剖腹探查或腹腔镜探查，根据探查结果进行妥善处理。近年来，由于影像、介入及内镜技术手段不断发展，胆漏的微创治疗途径越来越受到重视，手术方案有：腹腔镜探查腹腔引流术（含胆肠吻合、T管引流）、单用腹腔穿刺置管引流、腹腔穿刺置管引流+ENBD术，均可取得较满意的疗效。外科医生普遍认为，胆漏一旦发生．首先应当机立断地进行腹腔引流，必要时配合ENBD或PTCD，均可加速胆漏痊愈。常规行B超定位腹腔穿刺置管引流，如引流量少，单纯行腹腔引流多可治愈；如引流量较大，而腹膜炎较局限，可行ENBD胆道减压十腹腔穿刺置管引流。如腹膜炎较重，可行腹腔镜探查或剖腹探查。对于难以明确原因、较长时间不愈的顽固性胆漏，应行MRCP、ERCP或PTC检查．以明确胆漏的部位和漏量大小，指导临床处理。也有文献提出，ERCP在诊断下段胆管狭窄、胆道水肿、胆道肿瘤、胆道变异等方面更加敏感，因此推荐积极行ECCP检查。 

手术后一年随访结果，大多数患者愈后结局理想，但肠梗阻并发症发生率较高，这些发病患者均为术后出现胆汁性腹膜炎然后穿刺引流后治愈者，说明术后发现胆漏由于胆汁漏入腹腔易致腹腔粘连，术后肠梗阻发生率升高。

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