眩晕学习笔记——HINTS检查

Sloane教授曾说过眩晕诊治的两大任务为及时识别恶性眩晕挽救生命，诊治良性眩晕提高生活质量。可以说不管在门诊还是急诊亦或是住院病房，眩晕诊治的第一要务就是区分眩晕的良恶性质。恶性眩晕的后果很严重，但易被忽视和漏诊。一项回顾性研究显示在1666名44岁以上急诊或住院头晕患者中，有53名（2.2%）存在脑梗死或TIA。在46例最终确诊的脑梗死患者中，其中有16名（34.8%）在急诊没有得到正确诊断。

急性前庭综合征（AVS）是导致卒中误诊的一个具有挑战性的症状，特点为突发眩晕、步态不稳、眼震及恶心、呕吐，常不耐受头动，持续时间数天到数周。虽然周围性病因更常见，但中枢性病因尤其是脑干或小脑的缺血性卒中几乎可以完全表现为良性周围性头晕的症状。所以快速鉴别AVS病变性质至关重要。

临床上导致误诊的因素很多：眩晕疾病鉴别诊断众多，且不同疾病间存在很多相似症状；很多患者首诊于急诊，而很多急诊医师往往缺乏对眩晕疾病针对性的学习；卒中病人早期头颅核磁可出现假阴性等。这都给正确的诊断造成了很大的困扰。

HINTS检查是集静态前庭指征和动态功能检查于一体的快速床边检查法，由三个检查体征组成：

1. 水平头脉冲检查（head impulse）：

检查者双手扶住患者头部，嘱受检者注视检查者的鼻子，然后将受检者头部朝向一侧快速转动 20°左右，同时注意受检者的眼球运动情况。若受检者前庭功能正常，其眼球会向转头方向反向运动，同时注视检查者的鼻子，如图 A，即为水平甩头试验阴性；若一侧前庭功能损害，随着头部向患侧移动，受检者的眼球不能注视检查者的鼻子，而是随着转头方向运动，随后眼球朝向视靶快速扫视，回复到视靶上（即检查者的鼻子），如图 B，即为水平甩头试验阳性。

2. 凝视性眼震（nystagmus）：

保持患者头部固定，让患者分别凝视正前方、左向和右向的视靶（角度不超过30°，避免检查时间过长，以免产生疲劳性终末性眼震），观察出现眼震的形式、方向、速率等。

3. 眼偏斜（test of skew）：

使用手掌或其他遮挡物遮蔽患者一只眼睛5-10秒后移动遮挡物到另一只眼睛。如此反复多次，观察遮挡物移开后眼球的运动。

HINTS在诊断发病24小时的急性前庭综合征中具有简单快速敏感的优点，可鉴别外周和中枢，卒中检出率较高。

HINTS是从系列检查组合中筛选出来的，在40例前庭神经炎和43例假性前庭神经炎中使用系列检查组合（凝视性眼震、眼偏斜、头脉冲、主观垂直线、视跟踪），比较区别中枢和外周的敏感性。研究发现联合使用的组合比单个方法比较效果好，敏感性和特异性均可达92%。主观垂直线在两组间无差异，眼偏斜具有很高特异性，但敏感性仅40%。在此基础上将系列检查重新组合为头脉冲-眼震-眼偏斜组成的HINTS床边检查法，并在101例发病24小时的急性前庭综合征病人中进行对照研究。101例中25例证实为外周性疾病，76例证实为中枢性疾病，其中一半病人没有神经系统体征。HINTS利用头脉冲检查来排除外周性疾病，辅以方向改变的凝视性眼震和眼偏斜征为中枢性异常指征，鉴别中枢与外周的敏感性达100%，显著高于DWI48小时敏感性（88%）。特异性达96%，比DWI48小时特异性（100%）低，但无统计学显著差异。HINTS鉴别外周与中枢性疾病的准确性高，检查方法方便简单，尤其适用于急诊检查或一般的床旁检查。大量文献报告肯定了HINTS对孤立性血管源性眩晕的鉴别诊断价值，得到临床广泛认可。

约58%后循环卒中不伴体征或体征不明显；约35%以眩晕为主诉但无明显体征而发生临床误诊；太依赖CT、MRI等影像学检查加剧了误诊的可能。误诊还可能更多的发生在相对年轻通常不认为有卒中风险的病人。HINTS检查简单快速，可及时在急性前庭综合征中鉴别卒中，恶性眩晕检出率高于早期MRI，值得在临床使用。