眩晕学习笔记——Yaw、Roll、Pitch平面

前庭通路的神经纤维源于第Ⅷ对脑神经和前庭神经核，其上行纤维包括：同侧或对侧的内侧纵束（MLF）、小脑上脚、腹侧被盖束达到眼动神经核、中脑喙侧核上整合中心及前庭丘脑亚核，再经过丘脑投射到几个大脑皮质区域，另一条上行投射通路是从前庭神经核经前庭小脑结构到大脑皮质。

大部分中枢性前庭眩晕综合征是由于病变导致感觉传入功能障碍或损害引起的破坏性病灶，小部分情况是由外周前庭器官到前庭皮质的各结构的病理性的兴奋性的刺激所致。前庭外周病变的特点是合并有感知、眼球运动、姿势症状和体征。而前庭中枢病变可能只表现为“一个完全的综合征”或仅仅表现为单个的症状/体征。例如：前庭中枢病变眼动表现以上跳或下跳眼震为主；前庭丘脑病变（丘脑性共济失调）可仅出现身体向一侧倾倒而无眩晕表现。

前庭系统基本的神经网络是前庭-眼反射（VOR）。中枢性前庭综合征一个简单实用的临床分类是基于VOR功能的三个主要运动平面：水平（Yaw）平面、冠状（Roll）平面、矢状（Pitch）平面。

特定运动平面的前庭综合征由眼动、姿势和感知体征来决定：

1.  Yaw平面：表现为水平眼震、过指、旋转和身体侧方倾倒、向前的水平主观性偏斜感。提示延髓背外侧受损，包括第Ⅷ对脑神经入口根部和（或）前庭神经核。

2.  Roll平面：表现为旋转眼震、眼偏斜、眼球扭转、头和身体的倾斜、垂直方向的主观性偏斜感。提示单侧受损（同侧脑桥延髓水平，对侧脑桥中脑水平）。

3.  Pitch平面：表现为上跳/下跳眼震、向前/向后倾斜与倾倒、向前的垂直主观性偏斜感。提示双侧（旁正中）受损或双侧小脑功能障碍。

判断Yaw、Roll、Pitch平面受损的关键是前庭眼动通路的临床表现，仅以中枢源性损害为例，用眼震形式便可进行定位诊断，但所涉及的特定前庭结构尚需进一步讨论。一些前庭疾病的特征是同时涉及周围和中枢前庭结构，例如巨型听神经瘤、小脑前下动脉梗死、头外伤和酒精中毒引起的综合征等。另外一些病变可能影响脑干前庭神经根，此处为周围和中枢神经过渡区，被称为Redlich-Oberstein区，此处发生腔隙性梗死或局限性脱髓鞘（多发性硬化）可表现为前庭神经炎的体征。

Yaw平面的前庭疾病：

单纯Yaw平面发生的中枢性前庭综合征比Roll平面和Pitch平面的要少，原因有两个：

一、能导致Yaw平面失衡损害的区域相对较小（前庭神经根入口处、前庭内侧核、前庭上核及邻近的水平眼动整合中枢-桥脑旁正中网状结构PPRF）。而导致矢状面和冠状面失衡的损害区域覆盖了从延髓到中脑喙侧的几乎整个脑干。后者的范围较大是因为负责垂直和旋转眼球运动的前庭神经核和视动整合中枢结构更为分散（riMLF和INC）。

二、理论上能够导致单纯水平面失衡的损伤区域与冠状面和矢状面的前庭功能区域相连接和重叠。在前庭神经核的平行神经网络内有一个多感觉汇聚区，它的损害可能导致多平面的前庭综合征。

前庭内侧核或前庭神经根入口处损害导致的症状类似于前庭神经炎，小脑前下动脉闭塞引起的小脑梗死也和前庭神经炎的症状类似。但这种中枢性的损害其症状不只局限于水平面，还包括其他平面的VOR张力失衡对应的症状和体征。

Roll平面的前庭病变：

来自耳石器和垂直半规管的“重力”传入信息在前庭神经核和眼动神经核汇聚，形成了Pitch平面（矢状面向上或向下）和Roll平面（冠状面侧方倾斜）的静态和动态前庭功能。在Roll平面“正常”位置时，主观视觉垂直（SVV）与重力垂直线平行，眼-头的轴线是水平向前的。

Roll平面前庭功能障碍的症状体征可以通过正常功能的偏离推导。受损引起的前庭张力失衡综合征包括：主观视觉垂直（SVV）偏斜，视轴垂直错位（眼偏斜）、眼扭转或者完全的眼倾斜反应（OTR：头倾斜、眼偏斜、眼扭转）。

Pitch平面的前庭疾病：

冠状面与矢状面的前庭张力失衡显著区别在于冠状面功能障碍由单侧，而矢状面由双侧脑干或小脑绒球成对神经通路的病变引起。下跳眼震（DBN）和上跳眼震（UBN）不仅仅是眼球运动障碍也是定向和平衡障碍。矢状面的张力失衡表现为垂直上跳或下跳性眼震、头和身体前后倾斜、朝向眼震慢相方向的向前的直觉偏斜。

临床上下跳眼震比上跳眼震更常见，并且通常是持续性的，而上跳眼震通常是短暂的。上跳眼震的病变部位（双侧脑桥中脑结合部或延髓病变）比下跳眼震的病变部位（双侧桥延部或双侧绒球）更多的被临床研究证实。上跳眼震与下跳眼震之间的转换现象常见于脑桥延髓旁正中病变。下跳眼震多见于先天性颅颈畸形（Arnold-Chiari畸形）和小脑变性，而上跳眼震则更多见于多发性硬化、双侧脑干缺血或脑干肿瘤。初始凝视眼位出现上跳或下跳眼震可以是各种中毒的结果（无结构性损害）。

初始凝视眼位，特别是在侧视时出现下跳眼震常伴有振动幻视和姿势不稳，这是一组明确定义的、取决于病变部位的、持续相关联的症状，常提示颅颈结合部中线旁结构性病变。而上跳眼震伴振动幻视和姿势不稳则常提示脑干病变，中脑脑桥结合处被盖部和延髓内舌下神经核附近的损伤会导致这类症状的出现。