妇产科超声诊断--盆腔、盆底病变
一、盆腔子宫内膜异位症
【简介】
内膜异位症的临床病理类型包括腹膜型、卵巢型、深部浸润型和其他部位型。临床症状通常表现为经期下腹或腰骶部疼痛，轻者仅有腰骶部酸胀感。腹膜型子宫内膜异位症超声检查无法诊断，多为术中直视下诊断，卵巢型子宫内膜异位症即卵巢子宫内膜异位囊肿，已在卵巢病变一节中介绍。
【超声诊断要点】
1.深部浸润型子宫内膜异位症
特指病灶浸润深度≥5mm的子宫内膜异位症，常见于子宫骶韧带、直肠子宫陷凹、阴道穹隆、阴道直肠隔等，表现为相应部位异常声像改变。不同生长部位可有不同声像图表现，异位病灶表现为子宫旁低回声或无回声囊性病灶，形态规则或不规则，其大小、形态、内部回声可随月经周期发生变化。
2. 腹壁瘢痕子宫内膜异位病灶
腹壁瘢痕上各层均可发生，局部腹壁增厚，病灶呈梭形或椭圆形，边界较模糊，内部为不均质低回声。
扫查时病灶局部有压痛。
3.宫颈子宫内膜异位病灶
表现为宫颈组织内圆形、类圆形边界尚清的无回声区，内透声差，内壁粗糙。
4.膀胱、直肠壁及会阴侧切瘢痕处子宫内膜异位病灶
表现为相应部位的局限性低回声结节。
5.CDFI显示子宫内膜异位病灶囊内均无血流信号，仅于囊壁上可见少量血流信号，呈中等阻力动脉血流频谱。
【鉴别诊断】
深部子宫内膜异位症需与相应部位占位性病变或转移性肿瘤鉴别，膀胱壁子宫内膜异位症与直肠壁子宫内膜异位症更应与膀胱内占位性病变及直肠肿瘤鉴别。子宫内膜异位病灶无论是囊性或实性回声，病灶内均极少或无血流信号，且其大小或囊内回声随月经周期变化可能发生改变，可根据周期性局部疼痛和随月经周期发生声像改变等特征辅助判断。
【注意事项】
1.盆腔子宫内膜异位症需紧密结合痛经病史和妇科双合诊检查有局部触痛病史，有针对性地扫查寻找病灶。病灶较小、无临床症状时，超声无法检测出来。
2.采用经阴道扫查，直径为1cm以上的囊性异位灶有可能检查出来，但位于盆腹腔较高部位的小病灶仍然难以发现。
3.对于腹壁瘢痕及会阴侧切瘢痕处子宫内膜异位病灶借助高频探头扫查可提高诊断率。
二、子宫切除术后盆腔
【超声诊断要点】
1.术后正常盆腔表现
可见盆腔正中、膀胱后方无子宫体结构，子宫全切除者可见低回声阴道壁及高回声阴道闭合气线，子宫次全切者在膀胱后方可以显示宫颈结构，若保留卵巢，在附件区还可能扫查到卵巢结构。
2.术后并发症超声表现
(1)阴道残端血肿：阴道残端上方或一侧见不均回声肿块，形态不规则，边界欠清，内可见云雾状低回声及絮状高回声,
CDFI显示病灶内无明显血流信号。
(2)盆腔积液、积脓：阴道残端上方云雾状低回声或无回声，形态不规则，CDFI显示病灶内无明显血流信号。
(3)盆腔淋巴管囊肿：骼血管旁椭圆形囊性占位，其内大部分为液性无回声，囊内可有细带状或点状回声,
但CDFI无明显血流信号。
(4)恶性肿瘤术后复发：阴道上方实性肿块，边界不清，形态较规则，内多呈实性均匀或不均低回声;
CDFI显示病灶内较丰富血流信号，频谱多普勒超声显示呈低阻力动脉血流频谱。
【鉴别诊断】
阴道残端血肿机化时，应与肿瘤复发、残留宫颈等鉴别，肿瘤复发病灶内血流信号较丰富，残留宫颈可辨宫颈管结构；盆腔腹膜囊肿应与巨大卵巢囊肿、输卵管积水等鉴别，仔细辨别卵巢结构及积液形态特征有助于鉴别。
【注意事项】
子宫切除术后盆腔超声检查前，必须了解病变的病理诊断，了解手术切除的范围，切除和保留的内容，以及手术后有无腹痛发热等病史，帮助判断术后盆腔内异常占位病变。
三、盆底功能障碍性疾病
【扫查方法】
1.盆底功能障碍性疾病（pelvic floor dysfunction)可采用经会阴、经阴道及经直肠超声检查。检查前应排空大便，避免肠气干扰；膀胱适度充盈（以膀胱容量小于50ml为宜）,清楚显示膀胱颈和膀胱后底部。
2.经会阴检查时，探头应紧贴会阴部，避免探头与会阴之间存在气体造成伪像。使用腔内探头观察前盆腔时尽可能显示清楚耻骨联合中轴线、耻骨联合后下缘；观察后盆腔时，探头需向背尾侧偏移并指向肛管方向。使用经腹部探头观察盆腔时，应分开双侧大阴唇，将探头放置在阴唇之间，矢状面清晰显示耻骨联合、尿道、尿道内口及肛门括约肌等结构。
3.操作步骤取盆底正中矢状切面、旁矢状切面、横切面及轴平面观察。
静息状态下成像1次，最大Valsalva动作（深吸气后屏气, 再用力做呼气动作）及缩肛动作分别成像2~3次。
【超声诊断要点】
1.灰阶超声表现
(1)压力性尿失禁：最大Valsalva动作时，部分患者尿道内口可呈漏斗形，膀胱尿道后角开放，常大于140°,尿道倾斜角常增大至60°,甚至达90°以上，膀胱颈活动度明显增加。
(2)前盆腔器官脱垂：在最大Valsalva动作时，膀胱颈活动度增加，达到或低于耻骨联合后下缘；膀胱后壁下降至耻骨联合后下缘甚至脱到阴道外口。
(3)中盆腔器官脱垂：最大Valsalva动作时，宫颈或阴道穹隆（小肠或腹膜脂肪）沿阴道下降，达到或低于耻骨联合后下缘，甚至脱到阴道外口
(4)后盆腔脏器脱垂：最常见是直肠前壁膨出，在最大Valsalva动作时，直肠前壁向前呈囊状向阴道内突出，膨出物与肛管约呈90°夹角。
(5)肛提肌损伤：静息状态下，可见耻骨直肠肌前部与耻骨降支完全或部分分离，损伤处肌纤维回声紊乱或中断，呈低回声或不均匀回声。缩肛运动时断端更明显，无明显增厚。
(6)肛门括约肌损伤：盆底矢状切面及横切面上可见括约肌损伤部位连续性中断，损伤累及黏膜时，可见肛管黏膜自损伤部位膨出。
2.三维超声表现
(1)肛提肌裂孔扩张：两侧耻骨直肠肌向侧方膨隆，肛提肌裂孔呈“0”形扩大，合并膀胱脱垂时阴道内可见球样无回声；合并直肠膨出时在阴道内可见高回声的肠内容物。
(2)肛提肌损伤：通过不同的成像模式（多平面模式、容积模式等）可直接显示肛提肌的损伤，此外肛提肌裂孔不对称、肛提肌-尿道间隙增大往往也提示存在肛提肌的损伤。
【注意事项】
1.Valsalva动作时可见膀胱尿道连接部向背尾侧位移，动作一般持续至少5秒；缩肛运动时可见膀胱尿道连接部向头腹侧位移。在最大Valsalva动作时，探头应随盆腔器官的下移而向后向下移动，以保证不妨碍脱垂器官下移且能显示脱垂器官的最低点。
2.灰阶超声观察肛提肌时，总增益应相对降低，有利于肌束的显示；在扫查过程中应始终显示耻骨直肠肌在耻骨除支的附着点。
