规培 之全科SOAP病历

SOAP病历是美国临床药师协会推荐的书写格式，也是美国绝大多数家庭医生采用的一种格式。

SOAP病历

S(Subjective)：即主观性资料，包括患者的主诉、病史、药物过敏史、药品不良反应史、既往用药史等；O(Objective)：即客观性资料，包括患者的生命体征、临床各种生化检验值、影像学检查结果、血、尿及粪培养结果、血药浓度监测值等；A(Assessment)：即临床诊断以及对药物治疗过程的分析与评价；P(Plan)：即治疗方案，包括选择具体的药品名称、给药剂量、给药途径、给药时间间隔、疗程以及用药指导的相关建议。

总之：SOAP病历，从本质上和专科病历差不了太多。最大的不同在于P，就是PLAN，关于疾病的处理计划，分为三大块：①检查计划，②治疗计划，③健康教育计划。其中①检查计划和②治疗计划，其实在专科轮转期间，都在首次住院记录里面都写过的。

整个SOAP病历与专科病历最大的不同，在于③健康教育计划，就是专科诊疗结束以后的出院证上写的内容。

简单理解如下：

S：主诉+病史（集中在病人说的）

O：查体+检查（集中在客观数据）

A：诊断+诊断要点+鉴别诊断

P：如何检查+治疗+健康教育

目前的SOAP病历仅仅在规培结业考试中才能体现到，是全科规培生必须掌握的内容。平时出科交的大病历类型，就足够工作使用了。

来源：全科规培基地。