病例右侧无名静脉闭塞修复-牵张导丝技术的应用

患者是一位78岁的老年男性，右侧前臂AVG术后因A出现肢体肿胀（可惜没有留下术前肢体肿胀的照片，不过这不是重点），考虑到既往有右侧颈内静脉反复置管病史，考虑中心静脉病变所致肿胀手可能性较大，因此造影检查成为题中应有之义。

从造影可以看到右侧无名静脉完全闭塞，只有开通右侧无名静脉才能解决右侧上肢肿胀的问题，首先尝试从瘘管入路顺血流，导管导丝齐上阵，半小时过去了，闭塞段没能开通哪怕1cm，因此改变策略，从股静脉入路，由下向上开通病变，就如同下肢动脉闭塞CTO病变的逆穿技术，经常会有顺向艰难无比的病变逆向轻松搞定的体会，果然，4f椎管配合0.035泥鳅导丝尝试5分钟后导丝顺利开通闭塞段进入右侧锁骨下静脉（忍不住在心里暗爽了一下），事实证明高兴的太早一定会有幺蛾子。导丝过去了，可是4f导管无论如何也无法通过狭窄段跟进到右侧锁骨下静脉内，手术顿时卡住，4f导管无法跟进意味着高压球囊也无法跟进导丝，pta无法进行下去，也不敢讲0.035导丝退出换用0.018导丝，有的时候开通长段闭塞病变需要运气，一旦导丝退出再次开通会变得很艰难，怎么办？思考了几分钟，计上心头。患者的右侧前臂的人工血管瘘管内留置了一个7f鞘，人工血管静脉端吻合在右侧上臂的贵要静脉，如果将导丝经右侧锁骨下静脉，腋静脉，贵要静脉进去人工血管内，就有可能穿入鞘内，从而拉出体外，形成牵张导丝，这样就能克服一切闭塞病变使后续的腔内治疗变成可能。说干就干，花了5分钟将0.035导丝从右侧锁骨下静脉成功选入右前臂人工血管内，再花了1分钟穿入鞘内，将鞘拔出后导丝从手臂穿刺孔拉出体外，自此牵张导丝成形，后续的PTA治疗变成可能。

可见笔者与助手分别从右前臂与左股静脉将2.6m的0.035泥鳅导丝牵张，以后沿着牵张导丝，顺利将高压球囊送入闭塞的无名静脉进行pta治疗。

PTA后再次造影，右侧无名静脉管径得到了部分恢复，但仍然可见明显的弹性回缩，考虑到远期的通畅与患者沟通后，决定植入覆膜支架。沿着牵张导丝导入viabahn12mm*10cm，释放。

最后造影，pefect，收工！