气管切开手术精要

气管切开( tracheotomy)指的是开放气管前壁以便建立气道的手术方式。当患者能够通过无阻塞的上部气道进行呼吸时这种手术方式通常是暂时性且可逆的治疗方法。

气管切开造痿术( tracheostomy)则是指通过手术开放气管并保持气管内黏膜和颈部皮肤连续的手术方式。时至今日由于加强医疗和机械通气的发展，气管切开术和气管切开造瘘术已经成为最为广泛开展的手术。1989年的机械通气患者人工气道大会建议对于需要持续建立人工气道的患者积极实施气管切开术，并且建议从气管插管改为气管切开的时间尽量缩短，文献显示长于10天的经喉气管插管并发症明显增加，主要包括喉损伤、声门和声门下狭窄、感染、气管狭窄等。

二、呼吸困难分度及切开时机

分级

Ⅰ度：安静时无呼吸困难/运动后呼吸困难，安静无

Ⅱ度：安静时轻度，活动时加重/安静时呼吸困难

Ⅲ度：重Ⅱ度，烦躁不安、鼻翼扇动、出汗、轻度发绀/缺氧代偿期

Ⅳ度：濒临窒息/缺氧失代偿

处理

Ⅰ度和Ⅱ度呼吸困难灵活机动Ⅲ度呼吸困难原则上应该切开Ⅳ度呼吸困难环甲膜切开术。

三、气管切开分级

按照危机程度

常规气管切开术紧急气管切开术环甲膜切开术

了解：环甲膜穿刺术、经皮气管切开术

四、解剖知识

颈段气管：上接环状软骨,下至胸骨上窝,约7-8个气管环。甲状腺峡部一般位于第2-4气管环。

五、气管切开适应症

• 1、 喉阻塞和颈段气管阻塞
• 2、下呼吸道分泌物潴留
• 3、 预防性气管切开术口腔、颌面、咽、喉、颈部手术的前驱手术。
• 4、下呼吸道异物
• 5、 呼吸功能减退

气管切开的禁忌症

没有绝对禁忌症相对禁忌（评估风险与收益）凝血功能明显异常全身情况严重衰竭气管畸形、管腔狭窄、颈前肿物等

六、术前准备

• 1.进行有效的沟通签字，签署手术知情同意书。
• 2.喉气管的位置、有无影响气管切开的肿块，如甲状腺肿大、肿瘤等。
• 3.儿童或严重呼吸道阻塞者，可预先插入麻醉插管或气管镜。
• 4.选择合适的气管套管。

气管套管的型号选择

气管套管的选择

有气囊小儿气切套管

无气囊小儿气切套管

一般型号选择：3－5号小儿气切套管因为管腔细小，易被痰痂堵塞，一定加强护理。

常规气管切开术的手术步骤

• 1、检查着装，介绍自己；核对患者姓名、住院号；询问过敏史，简述基本过程和配合要点。
• 2、再次确认患者病情、再次查体、查看血常规、凝血功能，检查患者血氧饱和度，排除手术禁忌症。
• 3、体位：一般取仰卧位、垫肩、头后仰，保持头部正中位，病情不许可时可采用半坐位。
• 4、消毒铺巾：初步定位，以环状软骨下1-2横指为中心，由内向外消毒，直径15cm。络合碘3遍，不能有空隙；铺巾，注意无菌巾内缘距离定位切口2-3cm。
• 5、麻醉：在颈部正中甲状软骨下缘到胸骨上窝，以2%利多卡因10ml+肾上腺素3滴局部浸润麻醉。

手术方法—局部浸润麻醉

• 6、切口

有纵横两种。多采用纵切口，特别是紧急气切时。纵切口：颈前正中，自环状软骨下缘至接近胸骨上窝处，沿颈前正中线切开皮肤和皮下组织、颈阔肌。切口上方以环状软骨下缘为界，下方以胸骨上窝上一横指为限。横切口：在颈前环状软骨下约3cm处，沿皮纹做4-5cm长横切口。

• 7、切开皮下组织

将皮下组织颈浅筋膜和颈阔肌切开，直至颈前肌。用小拉钩将切口向两侧对称拉开，一一结扎、切断皮下组织内的较大浅静脉。u纵行切开白线；u血管钳沿中线分离胸骨舌骨肌及胸骨甲状肌；

• 8、分离气管前组织

暴露甲状腺峡部，可在其下缘稍加分离，用小钩将峡部向上牵引，必要时也可将峡部夹持切断缝扎，以便暴露气管；分离过程中，两个拉钩用力应均匀，使手术野始终保持在中线；经常以食指探查环状软骨及气管，是否保持在正中位置。

• 注意：

气管前筋膜、胸骨上窝及气管旁组织不需过多分离，以免发生纵隔气肿或气胸。如气管前有小血管妨碍气管切开时，可用止血钳夹小纱布球轻轻将小血管推向一侧，使其离开气管前方；如有出血点，应予结扎止血。

• 9、确认气管

以带有局麻药的注射器垂直插入暴露的气管中，回抽有气泡，再向气管内注射少量局麻药（0.5ml）

10、切开气管环

用镰状刀或尖刀在气管前正中线切开气管的第3-4软骨环，刀刃朝上，自下向上挑开，刀尖刺入以2-3mm为宜。当咳嗽时，食管前壁连同气管后壁可挤向气管腔内，应趁咳嗽声刚停止的吸气过程中迅速切开。（切开4-5环者为低位气管切开术）。

• 倒“U”气管瓣优点：
• 目前临床更常用的是倒“U”气管瓣切开气管环
• 艾力斯钳夹起U瓣，在放置套管时可防止置套管插入气管前间隙；
• U瓣可缝于皮下，作为气管引导。万一气切后不久即脱管，可沿此引导很快找到气管并重新插入套管，保证呼吸。
• 切口圆润，插管过程中损伤气囊的几率大大降低u因气管切开面积较大，视野开阔，更易放入套管。

11、插入气管套管

12、创口处理

气管套管上的带子系于颈部，打成死结以牢固固定，可容一指。切口一般不予缝合，切口过长时于上端缝合1-2针，但不宜缝合过紧，以免引起皮下气肿；最后用一块开口纱布垫于伤口与套管之间，每日更换。

七、气管切开的并发症

• 1.脱管：多因固定不牢所致，可引起窒息，应立即处理。
• 2.出血：分为原发性和继发性出血。
• 3.皮下气肿、气胸、纵隔气肿。
• 4.感染：与室内空气消毒、吸痰操作不当、原有病情有关。
• 5.气管食管瘘：长期带管及气囊未定时放气有关。
•  6.拔管困难：与肉芽生长、瘢痕形成有关。

 脱管处理

• 1.迅速取出套管，安上同号管芯，重新插入套管
• 2.重新插管失败，应用止血钳直接插入气管撑开，再重新插入套管
• 3.如上述方法失败，重新打开切口，寻找气管切开口，然后插管

注意事项

• 术前检查硅胶气管套管气囊是否漏气。
• 气管切开前最好请麻醉科先予插管。
• 体位：仰卧位，肩垫高。
• 切口：在颈前正中线上方以环状软骨下1cm为界，下方以胸骨上窝上一横指为限。
• 分离组织：拉钩两侧用力均匀，气管前筋膜及肌肉需钝性分离。
• 气管内麻醉：确定气管同时注入1％利多卡因1ml，可减少患者咳嗽。