小儿腹痛之急性阑尾炎（笔记5）

我记得我小的时候在院子里玩，头顶突然一阵凉风驶过，～涮～，一只捕食麻雀的老鹰就差那么几毫米从我头顶略过，掀起了一阵凉风，我当时害怕极了，感到很惊险，但是又很庆幸———我茂密的发量还在。

刚接触超声的时候，尤其是值班，怕啥来啥，遇到成人的阑尾申请单特别多，不管是白天还是晚上，反正就是多。这让我感到特别不自在，感觉不会啊，感觉阑尾好难找，做超声一点都不快乐，甚至有时候觉得就像头顶略过的老鹰，头皮发紧又发麻，尤为不适，尤其是自己不擅长的领域（我擅长吃饭睡觉打瞌睡捕鱼抓虾）。

唉～真得一点都不快乐，我也不知道是被谁骗了说超声很简单，入了这个行～，那能怎么办呢？工作频繁换也不是长久之计，硬着头皮继续学习领悟实践呗。

说到工作这事吧，实习或者规培那会满腔热情，夜里甭管是凌晨黑夜，但凡是夜里外科一个电话就像打了鸡血一样，屁颠屁颠跑去拉钩去了，并且以深夜被喊为荣，成为同学间谈论的资本。

现在呢～老油条了，夜里一个急诊，没有鸡血了，眼里也没光了～～～，我唯一能做的就是夜里凌晨对病人保持和蔼的态度和耐心的沟通（技术不够态度凑）。

前面说到成人急性阑尾炎的检查单挺多的，但是小儿阑尾炎的检查单你说少吧还真少，你说没有吧，那就像康师傅牛肉面总能捞到几粒，一般小儿腹痛家长都是直接往当地最好的医院送或者儿童医院送，往往在我们基层医院遇到10岁以下儿童腹痛的病例就像一年四季中南方的那场雪——少见。

小儿急性阑尾炎对儿童医院或者省级医院以及县龙头医院来说可能见怪不怪，但是它真得有那么好诊断吗？成人阑尾炎容易误诊，小儿的同样不例外。

第八版《诸福棠实用儿科学》中提出诊断主要靠病史和体格检查。小儿有急性腹痛，尤其转移性右下腹痛，伴有恶心呕吐，持续6小时以上，影响其活动，均应考虑阑尾炎可能。腹肌紧张需要考虑腹膜受到侵犯。体温高，白细胞上升，核左移。小儿应病史症状，口诉不清，体检需要反复多次。腹痛不足6小时可观察，超过12小时不能排除阑尾炎者，应开腹探查（这个探查的度是临床去把握与思考的），书中尤其提到了b超辅助的诊断方法：测出阑尾长度、直径，腔内是否有肠石，与周围肠管是否粘连，局部有无脓肿形成。单纯性阑尾炎可显示两条相等平行线。化脓呈c形或v形，断面变粗，坏疽性阑尾炎其壁增厚，有双壁征。（阑尾的超声图像诊断需要具体参考咱们的超声影像学具体讲解）

小儿急性阑尾炎这个章节看下来重点就是病史体征重要性，尤其诊断价值最大的腹部体征（需要全腹检查，也就是说扫查不能局限性右下腹。）还有鉴别诊断的重要性，单纯性阑尾炎鉴别：肺炎或胸膜炎、急性肠系膜淋巴结炎、急性胃肠炎、肠蛔虫症、过敏性紫癜。化脓坏疽及晚期阑尾炎鉴别：梅克尔憩室炎、卵巢囊肿扭转、原发性腹膜炎、回盲部结核、急性坏死性小肠炎。

所以我上个笔记里提到过临床问我那位又不发热，右下腹又不是很痛，化验指标又不高的小朋友是不是阑尾炎？我觉得症状体征炎症指标不支持的状态下，仅凭我超声看到右下腹无肿胀的管状回声来判定小儿阑尾炎，我觉得不妥，我代替不了临床治疗开单手术，临床和病人提供给我的资料有限，我当时只能说病人阑尾管壁无肿胀，下一步病人精神状态，腹部的体格检查，实验室检查的评估全是掌握在临床手上，所以这个疾病需要临床病史体征实验室检查，辅助检查综合判断，并非全靠我一己之力，而是需要大家齐心协力去分析（上级会诊）

还有一个疾病都是有发生发展转归的，转归有好有坏，就像之前提到在病史体征实验室检查不支持前提下，我说这个病人不是阑尾炎，万一隔了几小时阑尾肿了，化脓了，穿孔了呢？那么我看到了阑尾图像我就判定她肯定是阑尾炎，如果手术进去阑尾好好的呢？所以我不敢当决策者，那么用抗生素保守治疗，还是医嘱观察几个小时或者腹腔镜探查看看，又或者不适随诊那么都只有交给咱们临床了思考了。