【原创】「病历书写」刚进医院“糊里糊涂”写病历？31条高发问题剖析汇总适合你！

作者：南诏医生

  对于新手认真写病历不但可以锻炼临床思维，还可以加强医生的责任感，也可以展现出部分现阶段存在的主要问题以便更好的进行带教。

  目前本科教育实习阶段、规培轮转阶段进入各科室写病历时部分同学可能会有些“糊里糊涂”就上手的感觉。我有幸曾多次参与了医疗文书方面的检查，在实践中积累了一些经验想要分享给“小医生们”。

  此文我将总结一些多发频发的医疗文书缺陷（31条），初入医院的“小医生们”能把这些问题杜绝了，就已经是一份非常不错的病历了呢！

病历首页常见问题

1.患者信息不全或出现明显错误；

2.过敏药物漏填或误填；

3.出院诊断矫治效果不正确，或与病程记录内容矛盾；

4.首页科主任、主任医师、主治医师、住院医师、进修医师等栏目姓名填写与病程记录中矛盾；

5.质控日期记录为入院日期不正确；

6.手术相关内容记录有误与病程记录中的内容矛盾。

病程记录常见问题

1.首次病程记录中手术外伤史与实际情况不符；

2.首次病程记录中患者既往就医情况未记录或记录不详细；

3.未给患者行体格检查，按照个人经验随意填写；

4.诊断分级错误或诊断依据中未提及分级的相关内容；

5.鉴别诊断太少，或随意书写没太多临床鉴别意义；

6.诊疗计划不全面；

7.未取得行医资格的医务人员（实习、试用等）书写日常病程记录时，除本人签名外无经治医师签名；

8.医嘱与病程记录不对应，有医嘱无记录或有记录无医嘱；

9.未治拒治病程记录中无说明，拒治缺少拒查拒治告知书；

10.缺少三级医师查房记录，或上级医师查房记录内容过于简单无内涵；

11.未按照规定时限完成病程记录；

12.更换医师无交接记录；

13.检验报告单结果已出，迟迟不记录不分析；

14.外院检查结果记录不完整，无日期、无医院、无编码等；

15.出院小结中住院天数与首页不一致；

16.出院小结中未总结疾病在院期间的诊治情况、治疗效果等，只是单纯罗列检查结果；

17.出院小结中出院建议不完整或时限不明确。

检查报告单常见问题

1.缺失报告单；

2.有意义的异常值未按要求进行标注。

知情同意书常见问题

1.缺失知情同意书；

2.未按要求进行签字；

3.病程记录中无相关内容。

医嘱常见问题

1.长期医嘱排列顺序不恰当，没有按照护理常规、护理等级、饮食进行排列；

2.医嘱与患者实际情况及病程记录内容不相符；

3.下医嘱的时间以及执行时间不符合实际。

  以上31条问题看似不难，实则很难。大多数“老医生们”常发的问题依然是这31条！病历不可能是完美的，但不应该出现低级错误。假如生硬的不动脑的复制模板，一旦出事后果不堪设想。

  病历对于一个医生来说有多重要？在没有“吃亏”前可能永远无法明白吧。那么病历对于一个患者来说又有多重要？病历能完整的体现出一位医生的工作质量，能了解患者诊治的全过程。假如自己是患者，看到很多低级错误时是什么样的心情？

  最后希望“小医生们”共勉：写病历一是对病人负责；二是对自己负责。认真去体会病历书写基本原则的六个饱含“大智慧”的词语（客观、真实、准确、及时、完整、规范）。

  祝各位写出好病历，医路顺风！

          作者：南诏医生