病例意识障碍原因待查:中枢神经系统感染、脑脓肿or脑肿瘤？

主诉:意识不清、气喘发热8天

现病史:8天前无明显诱因突然出现意识不清、呼之不应、发热，体温最高达38.7℃，伴气喘，无肢体抽搐、牙关紧闭、口吐白沫、大便失禁，无头痛、眩晕、恶心、呕吐，无黑矇，无精神行为异常。自行口服退热药及抗生素治疗，症状无明显改善。为进一步诊治，来我院急诊，急诊行头+胸+腹CT:1.左侧顶叶及右侧小脑半球多发类圆形低密度影，感染性病变？肿瘤性病变？建议行头颅MRI进一步检查；2.多发腔梗，脑白质脱髓鞘，脑萎缩；3.左肺上叶尖后段及双肺下叶炎症，心影大，冠脉钙化并支架；4.胃肠积气。急诊以“意识障碍原因待查:中枢神经系统感染？肺部感染？”收住我科。自发病来，精神差，昏睡状，留置胃管及导尿状态。

既往史:高血压病20余年，最高血压200/100mmHg,未规律检测血压及降压治疗。糖尿病12年，口服阿卡波糖，血糖控制尚可。脑出血开颅术后19年，遗留右侧肢体活动不灵。脑梗死8年，遗留右侧肢体肌力减退及失语。2年后再次出现脑梗死，遗留饮水呛咳，长期在家口服阿司匹林及阿托伐他汀钙二级预防。3月前因急性心梗在心内科行冠脉支架植入术（植入5枚支架），出院后口服倍他乐克、阿司匹林、氯吡格雷、阿托伐他汀钙治疗。否认精神疾病，否认手术、外伤、输血史，否认药物食物过敏史，预防接种史不详。

个人史:无吸烟、酗酒史及不良嗜好。

查体:双肺呼吸音粗，可闻及干湿性啰音，心脏向右扩大，腹部查体未见明显异常，双下肢肌肉萎缩。

神经科查体:意识觉醒度正常，无意识内容，睁眼状，查体无法配合，不能与外界交流，疼痛刺激下有反应，双侧额纹对称，双侧眼裂变小，双侧瞳孔等大等圆，直径约2mm，对光反应迟钝，双眼向右凝视，口角右歪，伸舌查体不合作，右上肢肌力0级，右下肢及左侧肢体疼痛刺激下可见自发活动，肢体感觉查体不合作，四肢腱反射（+），双侧病理征阳性，颈抵抗，双侧布氏征及克氏征（-），共济运动查体无法合作。

辅助检查:

①实验室检查:

入院后行腰穿，腰穿压力180mmH2O

②影像学检查:

DWI

分析:结合病史，查体，辅助检查，目前考虑诊断:定位:左侧大脑半球 定性:感染性？肿瘤？

综合诊断:1.意识障碍原因待查:脑脓肿？中枢神经系统感染？脑肿瘤？2.高血压病3级（很高危）3.2型糖尿病 4.冠心病 PCI术后5.脑出血开颅术后 6.先天性心脏病 房间隔缺损 心力衰竭 7.肺炎 8.低蛋白血症

诊疗计划:入院后完善相关检查，现给予抗感染、双抗、调脂稳斑、改善心功能、化痰平喘、抑酸护胃、营养等对症支持治疗。请神经外科会诊（磁共振结果未回）后诊断考虑意识障碍原因待查:脑脓肿？中枢神经系统感染？颅内肿瘤？目前无手术指征，继续抗感染等对症治疗。

目前 T 37.2℃。

会诊意见:头颅磁共振结果回报后再次请神经外科及影像科会诊:左顶叶多发类圆形病灶DWI呈高信号，长T1长T2信号，FLAIR呈等信号，MRI增强扫描环形强化。左侧顶叶类圆形占位性病变符合脑脓肿影像学表现，考虑脑脓肿，建议抗感染基础上外科干预，侧脑室穿刺引流+冲洗，但基础疾病多，预后差。

侧脑室引流术后复查CT: