小儿腹痛之阑尾炎（笔记4）

其实我今天想说的内容更多扯到是成人，标题只是为了对应小儿腹痛病因这个话题。

我有一次值班，遇到一个小儿“阑尾”申请单，那大概是个12岁左右的小女孩，症状是右下腹痛就诊，其实晚上到我手上检查已经面色红润光泽，眉毛舒展了。我边检查边询问，你现在痛吗？她说好像来医院以后又好点了。麦氏点无论我怎么压都没有明显压痛反跳痛。仔细大范围检查，也没有看到肿大淋巴结，右下腹确实看到不肿大的管状回声，内径＜6mm。通过一系列的病史询问加体征，我更觉得我看到的是正常阑尾，当然我没那个自信说这个阑尾没有炎症，我只能说它不肿大，也没有渗出。随后外科医师也马上来到诊室，手里还拿着病人正常的血常规，当着家属的面反复追问我是不是阑尾炎。秉着不干涉临床诊疗的原则，话不敢说多，右下腹看到阑尾，不肿大，请结合临床，密切随访。

怎么说呢，阑尾的诊断有经验的外科医师都是根据症状，体征，实验室检查综合分析的，影像只是个辅助。有一位外科主任说过对于阑尾炎这个疾病任何影像学只是参考，更多的思路是鉴别。你像成年女同胞来了，月经史和月经量必问（异位妊娠破裂的出血会误认为是正常月经，如果血量明显不同以往的少，需要怀疑宫外孕），毕竟医生查不查妊娠试验不是我们能决定的，多问一句总不吃亏，有些左侧异位妊娠疼痛点会反射到右下腹，有些右侧异位妊娠破裂的不均质包块和阑尾穿孔有的一拼（有典型反跳痛），时间允许的话顺带查个腹腔积液看看有无宫外孕破裂的积血。年纪大的老人，右下腹痛又恰好有不均质包块，容易把结肠癌误诊为阑尾脓肿，往往这种老人有消瘦史，留个心眼问他有没有突然变瘦也是一个鉴别点。还有转移性右下腹痛也不是阑尾炎的专属，麦克尔憩室也有可能（我还没了解过麦克尔憩室的超声表现，下回翻书）。还有一个不是所有的阑尾都会发炎，也许来个王炸就是阑尾粘液ca。小孩子右下腹痛也许还有其他可能，比如肠系膜淋巴结炎，肠套叠等。万事万物无绝对，紧密结合临床这句话需重视。

最后附上第四版《实用外科学的》的笔记