病例“流羊水”就一定是胎膜早破吗？

看过一个病例：患者张某，妊娠21周时因“阴道少量水样分泌物4天”入住当地医院，当地B超提示羊膜囊达宫颈外口，入院后“羊水结晶”阳性。当地诊断很明确：“宫颈机能不全、胎膜早破”，予以“倒控”、“消炎”等保胎治疗，1-2天后“阴道水样分泌物”症状明显缓解，一周后，“羊水结晶”阴性，B超仍然提示羊膜囊仍在宫颈外口处。继续这样“保守”治疗，又过了一周，妇科检查发现宫颈外口扩张4cm，羊膜囊突出，阴道分泌物较多。该患者有过一次足月顺产经历，两年前有过“孕5个月自然流产一次”病史。在当地立刻予以紧急宫颈环扎术。虽然手术非常顺利，术后效果也非常好，但最终还是考虑宫内感染的可能性极大，并于手术当天拆线而流产。

很痛心，胎儿最终还是没有保住，下面分析一下为什么会出现这么令人惋惜的结局。

1.该患者在单纯的“保守”和“消炎”治疗两周后，妇科检查发现：宫颈外口扩张4cm，羊膜囊突出，阴道分泌物较多，说明此时羊膜囊是存在的，只是突出在阴道内而已，并没有“胎膜早破”现象。

2.其实，入院时，患者“羊膜囊突出”现象已经发生了，并且在之后的两周内“羊膜囊突出”现象始终存在，只是“阴道水样分泌物”症状缓解了，“羊水结晶”征象也消失了，也没有“胎膜早破”现象。

3.之所以入院时有“阴道水样分泌物”，是因为宫颈机能不全患者宫颈外口扩张后羊膜囊突出后，羊膜囊内的张力大于阴道空间的压力，羊水“渗透”穿过羊膜囊表面，流在阴道内的就是羊水，“羊水结晶”自然也呈阳性反应，但胎膜还是保持其完整性的，并非真正的“胎膜早破”。

5.也许有人会这样解释，两周前羊膜囊表面发生一个小破口，现在“破口处”已经愈合了。

大家可以思考一下：用针去刺破一个盛水的气球，这气球会发生什么呢？瞬间一爆还是慢慢流水？其实，有张力的羊膜囊也一样，只要在其表面有任何一个破口，它一定是“瞬间一爆”，并非是“慢慢流水”。可以肯定，临床上是不存在什么“小破口”型的胎膜早破和所谓的“高位型”胎膜早破的。

6.该患者后期才真正发现并非“胎膜早破”，并顺利实施紧急环扎手术，虽然手术效果很好，但在紧急环扎术时可见胎膜表面附着一层厚厚的脓苔随羊膜囊回到宫腔内，一旦发生感染，轻则胎膜早破、胎儿流产，重则宫内感染甚至发生感染性休克直接威胁母婴生命安全。所以，不得不在手术当天拆线而流产。该患者如果两周前就能及时诊断为“宫颈机能不全、羊膜囊突出、羊水漏出”，并及时实施紧急环扎手术，她的孩子应该是能保住的。

7.从此病例我们可以看出，所谓的“阴道水样分泌物”流的确实是羊水，但不一定是“胎膜早破”，只是羊膜囊突出后的“羊水漏出”而已。当然，“胎膜早破”后一般会“流羊水”，但“流羊水”不一定是“胎膜早破”。我们一定要学会“透过现象看本质”，“流羊水”只是“现象”，其“本质”是“羊水漏出”，并非“胎膜早破”。

鉴别其实很简单。单纯的“羊水漏出”流的羊水量往往很少，少则几毫升，多则几十毫升，患者常常诉说“裤头上湿了一小片”，并且在此之前，患者往往有“鼻涕样”分泌物增多的表现，做一个妇科检查更是一目了然，可见突出的羊膜囊。而妊娠中晚期的“胎膜早破”流的羊水量往往是很大的，少则几十毫升，多则几百毫升，患者常常诉说“床单和裤头都湿透了”，做一个妇科检查是看不到突出的羊膜囊的，可见混有胎脂的羊水自子宫颈口流出。

当然这些都只是纸上谈兵，遇到具体病例还是要小心鉴别，我们只能通过以往的教训不断提高。