机械性小肠梗阻精准诊断的临床利器——腹膜腔三维成像（附3例报告）

 摘要：本组报告3例疑难性急性机械性小肠梗阻（粘连性肠梗阻2例、炎性缩窄性肠梗阻1例），采用气腹CT容积再现（volume render ，VR）技术，实现腹膜腔三维（three dimensional，3D）成像，进行肠梗阻精准诊断的临床诊疗经过。文章阐述腹膜腔三维成像的检查原理及操作方法，以图文对照的方式，展现高质量图像原样呈现腹膜腔空间形态结构，直观显示梗阻扩张肠袢的部位范围及程度，精准确认引发梗阻的腹腔粘连和肠腔狭窄的病理形态。表明其检视效能具有静态剖腹探查或腹腔镜检的实用性，显著提高了急性机械性小肠梗阻的诊断水平，是急性机械性小肠梗阻的梗阻机制判定、科学决策和手术精准实施的全新支持技术。

急性机械性小肠梗阻是腹部外科的常见疾患，梗阻部位、病变性质、梗阻机制是临床诊断的难点，也是治疗决策的关键。解放军总医院第三医学中心普通外科采用人工气腹结合CT检查容积再现（volume render ，VR）技术，实现腹膜腔三维成像，达成腹膜腔的直观检视。在腹腔粘连诊断应用的基础上^【1】，用于急性机械性小肠梗阻的术前诊断和手术决策，取得理想结果。现报告3例典型个案如下：

临 床 资 料

例1女，48岁。因“宫颈癌根治术并盆腔放疗后10年，反复肠梗阻发作2年，再发半月”2019-4-14入院。查体腹部中度膨隆，闻及肠鸣，震水音阳性。立位腹平片显示肠襻扩张，阶梯状气液面。入院诊断：不全性肠梗阻、术后腹腔粘连、放射性肠炎。2019-4-15局部麻醉下在右下腹18号直刺套管针腹腔穿刺，拔除针芯，经外套管腹膜腔注气2000ml。腹部显著膨隆后行64排螺旋CT平卧、左右侧卧和俯卧位扫描。完毕患者平卧气腹最高位18号直刺套管针再次腹腔穿刺，经外套管排放腹内积气，屏气并挤压腹壁后复原如初。扫描数据GE图像工作站容积再现程序处理，进行各体位腹膜腔三维成像的检视。确认腹膜腔形态完整，腹膜光滑无结节，中上腹多处梗阻扩张小肠肠襻，下腹部脐耻连线中点处单一肠襻与前腹壁锐角粘连，粘连两端肠襻呈180°拧转，近端肠腔膨张积气积液，远端为空虚塌陷的后段回肠（图1A，1B）。侧卧、俯卧位小肠肠襻及系膜移动性良好，未见形态异常。2019-4-18行腹腔镜探查，脐部闭合法建立气腹及观察孔，术中所见和三维检视完全一致，观察操作空间充裕。拧转梗阻肠襻长5cm，下腹正中与前腹壁呈多束腱索样粘连，为唯一梗阻点。中下腹小肠肠壁普遍轻度增厚，色白少光泽，稍显僵韧，符合慢性放射性肠炎改变（图1C~1E）。切断松解肠壁与腹壁相连的腱索及粘连，继续松解肠壁间粘连，肠襻恢复自然游离顺畅状态（图1E）。术后快速康复，痊愈出院。随访1年，正常饮食，规律排便，无梗阻腹痛发生，体重增加8kg。

图1 例1腹膜腔三维成像与术中所见

1A：平卧位冠状面图，腹腔中上部多个梗阻扩张肠襻，下腹单一肠襻腹壁成角粘连致梗阻，远近端肠襻呈180°反转扭曲。（箭头）

1B：平卧位水平面图，显示肠襻前腹壁的短索带粘连（箭头）。

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1C：腹腔镜下见小肠中下段肠壁普遍发白，略显僵硬，符合放射性肠炎表现，单一肠襻与前腹壁不规则短索带粘连。

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1D：腹腔镜下粘连肠襻自腹壁游离后的肠壁间粘连

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1E：唯一梗阻点、长5cm粘连肠襻松解完毕的最终效果。

例2 男，48岁。因“间断腹痛、腹胀伴肛门停止排气排便3个月”2019-7-2入院。在保守治疗过程中症状反复。腹部CT示：第2、3组小肠肠管显著扩张，内见气液平，局部脂肪间隙模糊，考虑炎性病变。无慢性腹痛腹泻症状，无腹部外伤手术史。查体：中度腹胀，中上腹见肠型、肠蠕动波。2019-7-11在右下腹穿刺注气行气腹CT检查，腹膜腔三维成像相较常规的二维平面图像（图2E），提供更丰富的诊断信息，中上腹梗阻肠襻显著扩张，积气、积液，梗阻肠襻远端止于左上腹，与侧腹壁粘连。中下腹见空虚塌陷的正常肠襻（图2 A）。右侧卧位图见左上腹梗阻近端肠腔内壁光滑，终端近乎闭锁，有豆大孔眼和远端肠襻通连，狭窄段1.5cm。紧邻梗阻点远端肠襻，有小段肠腔气体充张（图2B~2D）。2019-7-15行剖腹探查，左上腹多肠襻致密粘连成炎性团块，近端肠襻距屈氏韧带90cm，梗阻扩张，外径约8cm。分离粘连显示该处肠壁充血水肿，并见局限性的增厚质韧狭窄段（图2F）。远端小肠正常，系膜根部多发淋巴结肿大。行狭窄肠段切除、小肠吻合术。术后诊断：局限性空肠慢性炎症，肠腔闭锁，机械性肠梗阻。病理检查结果示：肠壁急、慢性炎症，系膜淋巴结反应性增生。术后随访九个月，患者正常饮食排便，体重增加。

图2 例2腹膜腔三维成像与术中所见

2A：平卧位冠状面图，腹膜腔内见梗阻扩张小肠止于左上腹，波及十二指肠空肠曲。中下腹见空虚塌陷的远端肠襻，口径一致。

2B：右侧卧位图，箭头显示左上侧腹壁梗阻点远近端肠襻，该处多个肠襻辐辏状愈着粘连，梗阻远端30cm长的肠段有气体充张。

2C：右侧卧位图，梗阻近端扩张肠襻腔内形态，箭头指向气液面上部光滑内壁的豆大孔状洞隙。

2D：近端梗阻肠襻肠腔内孔状洞隙的轴向放大图，显示和远端充气肠襻连通、长1.5cm的狭窄段。

2E：CT常规程序提供的二维平面图。

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2F：手术切除的标本，肠壁炎症改变，局限性肠段挛缩狭窄致梗阻。

例3 男，55岁。因“阵发性腹痛腹胀，停止排便、排气30余天”2019-9-26入院。20年前曾有腹部闭合性损伤史，既往无腹部手术病史。查体：腹部中度膨隆，腹部闻及气过水音，震水音阳性。立位腹部X线平片显示肠襻扩张，阶梯状气液面。外院CT扫描显示多处小肠襻扩张、积液、积气，未见明确空虚小肠。入院诊断：不全性小肠梗阻。2019-9-29在右下腹穿刺人工气腹，行CT腹膜腔三维成像检查，平卧位见腹部多处梗阻扩张的小肠襻，部分肠襻已排空塌陷，左下腹见梗阻远端正常小肠(图3A)。右侧卧位见脾脏背面有侧腹壁粘连带，有受卡压小肠襻，远近端口径差异显著，为疑似梗阻点（图3B）。俯卧位见脾脏背包膜有膜带状粘连，小肠襻与脾脏无粘连。2019-10-9全麻下腹腔镜探查，术中所见和三维检视完全一致，陈旧性脾周围炎，脾包膜与腹壁的索带状粘连，局部有小肠襻腹壁成角粘连并受粘连带卡压，致不全梗阻。松解该处粘连，肠襻恢复至自然的顺畅状态，显示粘连肠段为空回肠过渡区。术后胃肠功能快速康复，正常饮食排便。

图3 例3腹膜腔三维成像的检视所见：

3A：平卧位冠状面图，腹腔梗阻扩张和正常萎陷的肠襻，部分梗阻肠襻虽扩张但处于排空状态。

3B：右侧卧位图，左侧脾窝附近腹壁粘连索带，卡压局部小肠襻，粘连远、近段肠襻虽无膨张，但口径差异显著，为疑似梗阻点。

讨     论

1. 机械性小肠梗阻的诊断现状

   依据痛、吐、胀、闭四大症状，加之影像显示结肠、梗阻远端小肠空虚萎陷，近端小肠扩张积气积液，即可作出机械性小肠梗阻的定性诊断。小肠机械性梗阻诊断水平的提高，体现在梗阻移行段肠襻部位的确认，获取梗阻点肠襻口径、内容物、结构等相关信息，判定梗阻具体原因和分析梗阻机制，为解除梗阻制订适宜的治疗决策。小肠长度大、位置深，直观的腔内镜检难以抵达，消化道的造影检查受制于梗阻病理，小肠梗阻诊断主要依赖于腹部放射、CT和超声检查^【2】，均为平面二维的灰阶图像，细节往往晦涩难辨，碎片化的信息，整体直观感受性差。高精度的诊断是当下的短板，依据经验、概率判断的剖腹探查数量仍占较大比例^【3】。以粘连性肠梗阻为例，手术治疗松解粘连虽是解除梗阻病因最佳手段，不明就里的探查术术后再粘连梗阻是其最大顾忌，不确定性风险常让问题重回原点。梗阻性的小肠粘连病变的精准诊断，适宜病例手术的选择性实施，将大大减少术后再粘连的发生，提高手术治疗的积极性，显著改善患者的临床转归。

2. 气腹CT腹膜腔三维成像应用原理

  容积再现技术（volume render ，VR）是螺旋CT图像处理程序之一。观察容积中扫描数据形成的所有像素，投影于屏幕，生成伪彩着色的直观三维（three dimensional， 3D）图像。人机互动操作的三维图像阅读，是实物原样呈现的虚拟现实技术（virtual reality ，VR），适宜界面密度对比良好的血管造影、体表或骨组织的全方位观察检视。腹部软组织间缺乏对比界面，VR技术临床无法应用。

   人工气腹、胃肠或膀胱充气将气体导入腹腔、胃肠或膀胱，将其充张成气囊结构，在腹膜腔、胃腔、肠道或膀胱内表面形成空气软组织的密度界面，此密度界面形态特征即可经VR技术复制再现，屏幕阅读腹膜腔实体、胃、肠或膀胱的三维图像，即获得形态学清晰的上述目标的立体原貌特征，腹壁、胃壁、肠壁和膀胱壁不再是直观检视观察的障碍。左右侧卧和俯卧位的联合扫描，腹腔内位脏器将发生气腹空间内的重力位移。这不仅使遮盖区域得到充分的展示，脏器移动本身也具有丰富的诊断信息。

３. 腹膜腔三维成像检视急性机械性小肠梗阻的价值

   小肠及系膜是占据腹膜腔大部，也是最易发生生理形变的脏器，其形态诊断为临床检查难点。人工气腹将腹膜腔潜在间隙膨张成实体空间，腹膜腔三维成像直观展示腹膜腔实体空间，腹腔诸内容结构形态尤其是小肠及系膜一一毕现。小肠机械性梗阻产生区域性的肠襻形态巨变，更能充分暴露。移行段肠襻特征直观具体，梗阻肠管范围和形态，未涉及病变的正常关联结构，其形态信息同步一体展示，对手术的病灶切除、消化道重建，都有重要的参考价值，促进了影像和临床的紧密结合。腹膜腔三维成像对术后小肠腹壁粘连的诊断尤其精准，粘连病理特性决定其临床体征、常规影像内镜检查均难有特异性发现。气腹时腹壁膨张，粘连组织器官随之延展拉伸，表现为穿越气腹空间抗重力位移的结构特征，粘连的部位、范围、结构组成和空间形态，均得到精准全面的展示^【4】，为判断粘连松解手术是否宜行提供最具价值的信息。

例1患者有宫颈癌切除手术史及盆腔放疗病史，反复梗阻动因是腹腔粘连，抑或是放射性肠炎，或者二者兼为，临床甚难鉴别，是其手术治疗长时期延误的重要因素。腹膜腔三维成像精准地展示了梗阻移行段前腹壁肠襻粘连的细节特征，夯实了梗阻发生的关联机制，并排除了慢性放射性肠炎引发梗阻的决策干扰，为手术治疗目标的具体指向、手术任务难易程度的明确，术式的理性选择，手术路径安排，均起到决定性作用。其手术简单易行，远近期效果优良，和术前预判完全一致。例2和例3均为无腹部手术史的肠梗阻初发患者，前者是无症候的空肠肠壁慢性非特异性炎症，导致肠腔近乎闭锁的狭窄，后者是早年外伤后陈旧性脾周围炎引发肠襻局部腹壁粘连导致梗阻，术前明确此类患者梗阻部位、涉及病因和发生机制难度甚大，而增加扫描体位，气腹空间内脏重力位移效应的观察，临床应用潜力巨大。例2右侧卧位，左上腹梗阻近端肠襻达到体位最高点，肠内气体聚积于此。梗阻病理形成局部肠襻特殊性充气结构，VR的适宜成像令肠道内腔极度缩窄的形态特征毕显。平卧位的梗阻远端萎陷肠道，右侧卧位才有气体进入，是肠液肠气在窄细通道差异性流动的物理学结果，遵从泊肃叶(Poiseuille) 流阻定律，成为肠道狭窄毋庸置疑的佐证。腹膜腔三维成像同步获取肠腔内外形态信息的能力，判定梗阻机制的独特诊断价值，已超出了常规性剖腹探查或腹腔镜检的临床功效。例3肠襻粘连位于左上腹，吊角粘连并受卡压的肠襻形态是解释梗阻方式最直观可信的证据。梗阻扩张肠襻已部分排空塌陷，是受检时梗阻初获缓解的写实。患者左侧卧位有利于症状缓解，进一步辅证粘连致肠襻牵拉成角及受压的梗阻机制成立。

腹膜腔三维成像环境和腹腔镜检视空间高度一致，相当于一次静态剖腹探查或腹腔镜检的预演。3例患者均为梗阻诊断较为棘手有代表性的临床案例，腹膜腔三维成像全都呈现了梗阻肠襻形态的确切证据，为梗阻机制的分析判断、手术决策的落实执行，是促进小肠梗阻精准诊断实现的支持技术。腹膜腔三维成像的全新视野，图像直观明了，令人信服。新颖独到的高价值信息，为手术方式、入路、步骤的方案合理制定，提供了第一手资料。机械性小肠梗阻的精准诊断使手术效果的预期展望，风险的衡量更加客观具体，促进临床现状的优化合理。然而急性机械性肠梗阻患者多有显著的腹胀，可膨张的气腹空间显著缩小，影响气腹CT检查的实施。梗阻肠襻膨张的肠壁薄且高张，人工气腹操作极易发生肠壁的穿刺伤，要严控适应症，注重操作技巧。

参 考 文 献

1. 蔡晓军，韩承新，叶道斌，等．术后肠粘连气腹造影的螺旋CT影像特征及其临床价值 【J】．中南大学学报(医学版)，2010，35(5)： 487-494．DOI:10.3969/j.issn.1672􀀁7347.2010.05.014

2. 周海洋， 魏学明， 郑爱民，等. CT小肠成像对肠梗阻部位及病因的诊断价值【J】．中国CT和MRI杂志． 2016，14（9）：88-90 DOI:10.3969/j.issn.1672-5131.2016.09.029

3. 赵玉沛，陈孝平主编.外科学（上册）.北京：人民卫生出版社，2015，第3版：494-495

4. 蔡晓军，贾元利， 史宏志，等.气腹造影螺旋CT影像技术在有腹部手术史患者腹腔镜手术中的价值【J】.中国微创外科杂志2013, 13(1):42-45 DOI:1009－6604(2013)01－0042－04