天下无病：难治性高血压不难治

难治性高血压（RH）是临床上比较常见的一种高血压类型，也是高血压治疗中的难点。血压控制不良会导致心、脑、肾等靶器官损害，从而促进临床血管事件的发生，积极有效地降压是高血压治疗的重要环节。

目前，绝大多数高血压只能控制，仅有小部分继发性高血压可以治愈，而RH并不能治愈，患者可以通过控制血压水平来控制病情。然而影响血压难以达标的因素较多，包括患者的不良生活方式、患者依从性差、药物治疗不足或不规范以及继发性高血压等多方面。有效的诊断以及合理的药物治疗是控制RH的重要手段。因此，规范难治性高血压的诊治流程为治疗的关键。

难治性高血压定义

2018版中国高血压指南中，难治性高血压的定义为在改善生活方式基础上应用了可耐受的足够剂量且合理的3种降压药物（包括一种噻嗪类利尿剂）至少治疗4周后，诊室和诊室外（包括家庭血压或动态血压监测）血压值仍在目标水平之上，或至少需要4种药物才能使血压达标。

2018年AHA专家共识中将难治性高血压定义为，尽管使用了3种抗高血压药物，患者血压仍高于目标值，通常包括长效钙通道阻滞剂（CCB）、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEl）或血管紧张素受体阻滞剂（ARB）和利尿剂。所有抗高血压药物应以最大剂量或最大耐受剂量和适当的频率给药。此外，难治性高血压还包括使用≥4种抗高血压药物血压方达到目标值者，这些患者在文献中被称为"已控制的RH"。也就是说，难治性高血压既包括未控制的高血压，也包含已控制的高血压。

难治性高血压诊治流程

一、确诊难治性高血压

• 正确测量血压；
• 
  
• 服用3种以上降压药物（包括一种利尿剂），血压未能达标；
• 
  
• 服用4种以上降压药物，血压达标。

二、排除假性难治性高血压

• 关注患者依从性；
• 
  
• 强调动态血压的监测，并排除白大衣效应。

三、尽量消除可逆转的因素

• 减少酒精的摄入，减少肥胖，增加运动以及膳食纤维食物的摄入；
• 
  
• 减少服用非甾体抗炎药（NSAIDs）、兴奋剂、拟交感药物、口服避孕药、甘草、麻黄、靶向治疗药物等。

四、筛查继发性高血压（难治性高血压诊治的重难点）

常见的继发性高血压包括睡眠呼吸暂停综合征、肾实质性高血压、肾血管性高血压、内分泌性高血压（原发性胆固醇增多症、库欣综合征、嗜铬细胞瘤、甲亢、甲减、甲旁亢）、主动脉缩窄。

筛查人群包括早发的高血压患者（<30岁）、难治性高血压患者、严重的高血压及高血压急症者、非杓型及反杓型高血压患者、有严重靶器官损害者。

2017年ACC/AHA高血压指南建议在重点人群中进行筛查，具体如下：

• 药物抵抗/诱发的高血压者
• 
  
• 突然发生高血压的患者
• 
  
• 发病年龄<30岁的人群
• 
  
• 原来已控制的血压突然加重者
• 
  
• 与血压水平不一致的靶器官损害者
• 
  
• 急进型/恶性高血压患者
• 
  
• 65岁以上老年以舒张压升高的患者
• 
  
• 无法解释的低血钾患者

上述人群建议通过实验室检查、影像学检查等，进行继发性高血压筛查。

此外，2018年ESH指南建议，行继发性高血压筛查的人群应包括以下几类：

• 2级以上的年轻高血压（<40岁）及儿童高血压患者
• 
  
• 原来慢性稳定的血压突然加重者
• 
  
• 难治性高血压患者
• 
  
• 3级高血压或者高血压急症患者
• 
  
• 大量靶器官损害者
• 
  
• 临床或者生化提示内分泌高血压或者慢性肾脏病患者
• 
  
• 临床提示睡眠呼吸暂停的患者
• 
  
• 存在嗜铬细胞瘤症状或者有家族史的人群

五、理想的药物治疗

第一步：除外其他原因+保证低盐饮食+最大化生活方式干预+最佳3药方案

• 除外其他引起高血压的原因，包括继发性原因、白大衣效应和药物依从性差；
• 
  
• 保证低盐饮食，即钠的摄入量<2400 mg/d；
• 
  
• 最大化改善生活方式干预，即≥6 h的不间断睡眠，采用总体膳食模式，减重，运动；
• 最佳3药方案：3种不同类型、机制互补的抗高血压药物，包括ACEI/ARB、长效CCB和利尿剂，使用最大剂量或最大耐受剂量，利尿剂类型须和肾功能相适应。

第二步：替换最佳剂量的噻嗪样利尿剂

• 可考虑使用氯噻酮或吲达帕胺替代氢氯噻嗪；
• 
  
• 仅通过从氢氯噻嗪转换为相同日剂量的氯噻酮，患者血压可降低7～8 mmHg。

第三步：若患者使用利尿剂后血压控制不佳，则建议加用醛固酮受体拮抗剂（MRA），如螺内酯或依普利酮。

第四步：患者使用MRA后血压控制仍不佳，则加用控制心率和β受体阻滞剂

• 若心率≥70次/分，可加用β受体阻滞剂（例如美托洛尔、比索洛尔），或α和β受体阻滞剂（如拉贝洛尔、卡维地洛）；
• 若禁用β受体阻滞剂，可考虑中枢性α受体激动剂；
• 
  
• 如果上述药物都不能耐受，可考虑地尔硫?，每天一次。

第五步：加用肼苯达嗪

对于使用上述药物后血压仍控制不佳者，美国难治性高血压专家共识指出，可以加用血管扩张剂。而在我国并无单纯的肼苯达嗪，此类患者可应用单硝酸异山梨酯。

射血分数降低的充血性心衰患者，须在每天应用30 mg单硝酸异山梨酯（最大剂量90 mg/d）的基础上应用肼苯达嗪。

第六步：将肼苯达嗪换为米诺地尔（2.5 mg，每日2~3次，可逐渐滴定至最大剂量）。若血压仍未达标，需要转诊给高血压专科医师或接受新药试验。

难治性高血压药物治疗选择流程图

此外，一些器械治疗，如肾神经消融术、骼动脉静脉吻合术、颈动脉窦刺激仪等为治疗难治性高血压开辟了新的道路，但治愈高血压目前来说只是一种美好愿望。

出处：心在线

来源：

1.许建忠. 难治性高血压能治愈吗. 长城会. 2020

2.孙宁玲,霍勇,王继光等.难治性高血压诊断治疗中国专家共识[J].中国医学前沿杂志（电子版）,2013,(6):5-12.