病例分享：老奶单侧烂肺，常规思维抗细菌是错的？

来源：

微信公众号：离床医学

作者：啰嗦

类型：离床医学

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引言：

76岁老奶，单侧烂肺，如此病灶，第一印象是否需要抗细菌治疗？谜底在哪里？

病例汇报

患者，女，76岁，山区农民。01月16日入院。

主诉：反复咳嗽、咳痰、痰中带血5年，再发加重7天。

现病史：

患者自诉，5年来，无明显诱因出现阵发性咳嗽，呈阵发性非痉挛性连声咳，咳少量白色粘痰，伴有血丝，为晨起第一口痰有血丝，或活动后劳累可出现痰中带血丝，休息后缓解，无发热、胸闷、胸痛、呼吸困难，曾多次到当地医院输液治疗，症状好转后出院。

7天前，出现持续性痰中带血，呈鲜红色，量约3-5ml/天，无胸闷、胸痛、呼吸困难等，在当地诊所给予输液治疗3天，未见好转，现为求进一步系统诊治到我院就诊，收住院。

病程中，精神、饮食、睡眠欠佳，大小便正常，体重无明显变化。

既往史：

有慢性胃炎多年，自行服用草药治疗。

有糖尿病10余年，近3月开始服用降糖药控制血糖（具体不详），未监测血糖。

有血压升高5年，最高达160/80mmHg，未服用药物治疗，未监测血压.

体格检查：

T 36.2℃，R 21次/分，P79次/分，

BP 122/62mmHg，未吸氧下SPO2为89%，

一般情况稍差,慢性病容，神志清楚。

口唇及肢端无发绀，全身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结无肿大。

颈软，气管居中。

双侧胸廓无畸形，双肺呼吸音粗，双肺未闻及干湿啰音，心率79次/分，节律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹无压痛，肠鸣音4次/分。双下肢无浮肿。

入院时急诊实验室检查：

01.16

血常规：

白细胞:17.39×10^9/L↑; 中性粒细胞绝对值:13.70×10^9/L↑; 中性粒细胞百分比:78.8%↑; 淋巴细胞百分比:11.1%↓; 单核细胞绝对值:1.55×10^9/L↑;血红蛋白:115G/L;血小板:248×10^9/L。

术前四项：正常。

肝功能：总胆红素:5.0umol/L↓; 谷丙转氨酶:25.7U/L; 

电解质：钾:3.27mmol/L↓; 钙:2.07mmol/L↓。镁:1.12mmol/L↑; 无机磷:0.75mmol/L↓。 

肾功能：尿素氮:3.3mmol/L; 肌酐:55umol/L。 

C反应蛋白:312.46mg/L↑。

凝血功能：血浆凝血酶原时间:9.9秒,↓; 活动度:116.4%,血浆纤维蛋白原含量:11.00g/L↑。

纤溶三项：D-二聚体:3.52mg/L↑; 纤维蛋白(原)降解物:7.60ug/mL↑。 

心肌标示物：阴性;

脑肭肽前体:3201pg/mL。 

降钙素原:0.801ng/mL。

胸部CT平扫：

影像诊断：

双肺炎变，左下肺病灶实变，左肺下叶支气管扩张可能，双侧胸腔少量积液；

初步诊断:

1.咯血查因；2.肺空洞；3.糖尿病；4.慢性胃炎；5.高血压。

诊疗情况：

1、未使用任何抗生素。

2、给予止血,舒张气道，止咳祛痰，，增强免疫，抑酸护胃及相关对症治疗；

3、完善实验室检查，胸部CT平扫+增强，气管镜等相关检查。

您是否考虑上抗细菌药物了呢？

相关实验室回报：

尿常规：比重:1.006; PH值:7.5; 尿蛋白:-; 葡萄糖:NORMAL; 酮体:-; 尿胆原:NORMAL; 胆红素:-; 隐血:-; 

大便常规、大便隐血试验:阴性,正常; 

红细胞沉降率:110mm/h↑; 

肝功能：总蛋白:58.0g/L↓; 白蛋白:30.0g/L↓; 总胆红素、谷丙转氨酶、谷草转氨酶正常; 

电解质：钾:3.60mmol/L; 氯:105.7mmol/L↑; 钙:2.04mmol/L↓; 无机磷:0.74mmol/L↓; 

肾功能：尿素氮:2.43mmol/L↓; 肌酐、尿酸正常; 

血糖(空腹):5.58mmol/L; 

血脂：总胆固醇:3.45mmol/L; 甘油三脂:2.34mmol/L↑; 高密度胆固醇:0.40mmol/L↓; 低密度胆固醇:2.03mmol/L↓;

甲功八项：三碘甲状腺原酸:1.19nmol/L↓; 游离三碘甲状素:2.92pmol/L↓; 

肿瘤标示物：糖类抗原125:50.16U/mL↑; 糖类抗原199:87.65U/mL↑;非小C肺癌相关抗原:5.71ng/mL↑;

糖化血红蛋白:9.3%↑;

抗核抗体谱、血管炎相关抗体：阴性。

痰液浓缩集菌抗酸菌:300个视野未检出抗酸杆菌; 

痰液真菌涂片:革兰染色未检出真菌孢子及菌丝,。 

痰液一般细菌涂片:革兰染色见少量阳性球菌，未见真菌。

心电图：正常。

腹部泌尿系妇科彩超：正常。

心脏彩超：1.左心房稍大；2.主动脉瓣钙化；3.主动脉瓣轻度反流；4.左室收缩功能在正常范围。

双下肢血管彩超：1.双侧下肢动脉硬化并多发斑块；2.右侧胫前动脉近心端狭窄（狭窄率约70-99%）。

行胸部CT增强

影像表现：

双肺纹理增多、模糊，双肺见散在斑片状模糊影，密度不均，左肺下叶病灶实变内见蜂窝状透亮度影，周围实变区形态欠规整，增强扫描轻度不均匀强化，右肺下叶外侧基底段见直径约1.8cm类圆形透亮影；

肺门、纵隔结构清楚，未见肿大淋巴结，气管及叶、段支气管尚畅通，心脏饱满，心包膜增厚，双侧胸腔少量液性密度影，未见心包积液表现。

影像诊断：  

1、双肺炎变，左肺下叶病灶实变、空洞形成，与2020年1月16日片比较未见变化，真菌感染？结核？肿瘤性病变待排，请结合临床。

2、右肺下叶外侧基底段肺大泡。

3、心脏饱满，心包膜增厚。

4、双侧胸腔少量积液，较前未见变化。

请内分泌科会诊：

建议：

1、糖尿病饮食

2、米格列醇片50毫克 三餐前口服治疗

3、继续监测血糖以便调量。

患者仍反复咳嗽，咯血量未减少，给予完善支气管检查。